Allegato A

MODULO DI Richiesta servizi DEL 
CENTRO pATlIB / CENTRO DI DOCUMENTAZIONE DI SARDEGNA rICERCHE 

Il/La sottoscritto/a	
Nato/a a 	Prov.	
Codice fiscale/P. IVA _______________________residente a _______________Prov.	
Via _________________ CAP ________________ e-mail 	
in qualità (specificare funzione ) 	
dell’impresa / centro di ricerca 	
Attività svolta 	
Cod. ISTAT delle attività svolte 	
CHIEDE

di poter usufruire dei seguenti servizi: 

 RICERCA BREVETTUALE 	
 MONITORAGGIO E VEGLIA BREVETTUALE 	
 RICERCA DI MARCHI	
 RICERCA DOCUMENTALE	
 ALTRO - (specificare) 	

Descrizione sintetica dell’oggetto della richiesta	

	

Parole chiave	

Settore/i di applicazione	

DICHIARA

•	di aver preso visione delle informazioni contenute nel Regolamento generale per la prestazione dei servizi del Centro PatLib/Centro di Documentazione di Sardegna Ricerche;
•	che il richiedente/l’organizzazione ______________________________ è in possesso dei requisiti richiesti  dal medesimo "Regolamento" e che sussistono tutte le condizioni per l’accesso alle agevolazioni previste dallo stesso;
•	di esonerare SARDEGNA RICERCHE da qualsiasi responsabilità derivante da eventuali infrazioni alle norme di tutela della proprietà industriale.

INFORMATIVA ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/03 (codice in materia di protezione dei dati personali)
Ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. 196/03, La informiamo che:
•	il trattamento dei dati forniti avviene mediante strumenti manuali e informatici, per finalità legate ai servizi erogati direttamente da SARDEGNA RICERCHE, nel rispetto delle regole di sicurezza e riservatezza dei dati previste dalla legge, anche nel caso di eventuale comunicazione a terzi.
•	I suoi dati personali possono essere comunicati ad altre sedi di SARDEGNA RICERCHE presenti sul territorio regionale per finalità istituzionali connesse o strumentali all'attività dell’ente. 
•	Ai sensi dell’art. 13, comma 1 lett. b) e c) del D. Lgs. 196/03, La informiamo che il conferimento a SARDEGNA RICERCHE dell'autorizzazione al trattamento dei dati personali, non è obbligatorio per legge, ma l’eventuale Suo rifiuto potrebbe comportare per SARDEGNA RICERCHE l’impossibilità di dare seguito all'attività di cui sopra. 
•	Le sono riconosciuti i diritti di cui all'art 7 del D. Lgs. 196/03, ed in particolare, il diritto di conoscere l'origine dei dati nonché la logica e la finalità su cui si basa il trattamento, di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge, nonché l'aggiornamento o l'integrazione dei dati, quando ne abbia interesse. 
•	Titolare del trattamento è SARDEGNA RICERCHE, con sede legale a Cagliari, in via Palabanda n. 9 (09123) e sede operativa a Pula (CA), loc. Piscinamanna (09010).

Essendo a conoscenza delle conseguenze di legge, anche penali, in caso di difformità dal vero, DICHIARA che le informazioni contenute nella presente domanda corrispondono alla situazione di fatto.

Data__________________________

Firma del dichiarante
 
													 					               ______________________

Indirizzo per la corrispondenza:
Nome _______________________________organizzazione 	
indirizzo __________________________CAP ______ città ___________________________
prov. ___________tel. ___________________ fax 	______
E.mail _____________________________________________________________________