Allegato A - Domanda di ammissione alla gara

Cod.69_16 
AVVERTENZE
Le dichiarazioni che seguono devono essere rese dal concorrente secondo le indicazioni contenute nel Disciplinare/capitolato di gara.
Per il concorrente di nazionalità italiana le dichiarazioni dovranno essere sottoscritte nelle forme stabilite dall’art.38 D.P.R. 445/2000.
Per il concorrente appartenente ad altro Stato membro della UE, le dichiarazioni dovranno essere rese a titolo di unica dichiarazione, da effettuarsi dinanzi ad un’autorità giudiziaria o amministrativa competente, un notaio o un organismo professionale qualificato.
Si rammenta che:
1)	il rilascio di dichiarazioni mendaci, la formazione di atti falsi o il loro uso nei casi previsti dal D.P.R. 445/2000 è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
2)	l'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso;
3)	l’omessa dichiarazione e le fattispecie di cui ai precedenti punti a) e b) costituiscono causa d’esclusione dalla partecipazione a gare per ogni tipo di appalto.
In ordine alla veridicità delle dichiarazioni, la stazione appaltante si riserva di procedere a verifiche d’ufficio, anche a campione.

		Spett.le Sardegna Ricerche

Il sottoscritto
nome e cognome     data di nascita:     luogo di nascita:      codice fiscale:      
domiciliato per la carica presso la sede sociale appresso indicata
In qualità di:
Presidente Amministratore Procuratorealtro (specificare)      
e legale rappresentante dell’operatore avente ragione sociale:     con sede in:      codice fiscale:     partita IVA:      telefono:      e-mail:      PEC alla quale inviare tutte le informazioni ai sensi dell’articolo 76 D.lgs 50/2016      
ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenente dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
1)	che l’offerta rimarrà valida per un tempo non inferiore a 180 giorni dal termine fissato per la presentazione dell’offerta;
2)	 [in caso di R.T.I., Consorzio o gruppo] che gli operatori economici partecipanti al R.T.I., Consorzio o Gruppo eseguiranno i seguenti servizi:
Operatore Economico	Servizi	%	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
3)		che il RTI o il Consorzio sono già costituiti, come si evince dalla copia autentica allegata;
ovvero
	che è già stata individuata l’operatore cui, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza, ovvero l’operatore che sarà designata quale referente responsabile del Consorzio e che vi è l’impegno ad uniformarsi alla disciplina prevista dall’art. 48, comma 8, del D.Lgs.50/2016, come si evince dalla Dichiarazione (o dichiarazione congiunta) allegata.
4)	[in caso Consorzio stabile] che il Consorzio stabile partecipa per le seguenti consorziate:
     
     
     
5)	in caso di avvalimento l’operatore economico ausiliario deve allegare la sezione Avvalimento del DGUE;
6)	che questo operatore, preso atto ed accettato il contenuto di tutti i documenti di gara, si impegna a rispettare ogni obbligo ivi stabilito;
7)	 di essere in possesso dei requisiti di natura economico finanziaria e tecnico organizzativi ove richiesti dai documenti di gara; 
8)	che quest’operatore ha esaminato, con diligenza ed in modo adeguato, le prescrizioni tecniche fornite dalla Stazione appaltante, nonché ha preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione del corrispettivo, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione del servizio, ha giudicato le attività realizzabili, gli elaborati tecnici adeguati ed il prezzo remunerativo e tale da consentire il ribasso offerto;
9)	di aver preso visione delle condizioni di esecuzione dell’appalto, di accettarle e di impegnarsi ad osservarle in ogni parte e che si impegna ad eseguire il servizio nei modi e nei termini stabiliti nei documenti di gara;
10)	di essere informata, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
DICHIARA INFINE DI AVERE PRESO VISIONE DELLA SEGUENTE INFORMATIVA TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI DELL’OFFERENTE E DICHIARA INOLTRE
•	di fornire il consenso al trattamento dei propri dati secondo le modalità stabilite dall’articolo 11 del D.lgs. n. 196/2003 per le finalità connesse e derivanti dall’espletamento dell’appalto in oggetto; 
•	di essere consapevole: che il trattamento di cui al punto precedente verrà effettuato anche con l’ausilio di strumenti informatici; che il conferimento dei dati è obbligatorio; che la mancata fornitura di tali dati comporta l’impossibilità a partecipare all’appalto; che i dati potranno essere comunicati o trasmessi a terzi per il regolare svolgimento della procedura; che il titolare del trattamento dei dati è il Sardegna Ricerche, via Palabanda 9, 09123 Cagliari; che l’interessato potrà esercitare in ogni momento il diritto d’accesso ai sensi dell’articolo 7 del citato D. lgs.
•	tali diritti potranno essere esercitati nei confronti di Sardegna Ricerche, via Palabanda 9, 09123 Cagliari
•	titolare del trattamento dei dati è il Dott. Enrico Mulas.
Data _________________
Timbro e firma _______________________

QUADRO A – DATI ISCRIZIONE E POSIZIONI CONTRIBUTIVE 
A.1 RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE/ISCRIZIONE
Ragione/denominazione sociale       
Concorrente stabilito in Italia: Iscrizione C.C.I.A.A. di       dal       n.      
Concorrente stabilito in altro Stato EU: Iscrizione a        dal       n.      
A.2 CCNL APPLICATO
     
A.3 DIMENSIONE AZIENDALE
N. dipendenti     
A.4 DATI INAIL
Codice ditta       PAT sede legale impresa      
A.5 DATI INPS
matricola azienda     codice sede INPS     

IN CASO DI PARTECIPAZIONE DI SOGGETTI PLURIMI IL QUADRO A DOVRÀ ESSERE COMPILATO DA TUTTI GLI OPERATORI ECONOMICI PARTECIPANTI.