ALLEGATO A

COD. 66_18 PROCEDURA APERTA PER LA CONCESSIONE AI SENSI DELL’ART. 164 DEL D. LGS. N. 50/2016 DEGLI SPAZI DI 4 LOTTI E DEI SERVIZI PER LA CREAZIONE DELLA FABBRICA DELLA CREATIVITÀ NELLA MANIFATTURA TABACCHI. LOTTO N. __________
CIG LOTTO 1: ________________
CIG LOTTO 2: ________________
CIG LOTTO 3: ________________
CIG LOTTO 4: ________________

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(la sottostante dichiarazione deve essere resa dal titolare o legale rappresentante del concorrente con allegata la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va allegata copia conforme all’originale della relativa procura.)

N.B. Nel caso di concorrenti con idoneità plurisoggettiva, la presente dichiarazione dovrà essere sottoscritta, a pena di esclusione, con le modalità indicate agli articoli 22.1 del Disciplinare di Gara.

Il sottoscritto ……………………………………………….………………………………...............................
nato il ………………….……….. a ………..………………………………………….…………………….........
residente a ……………………………………………..…………………………………………………............
codice fiscale n. ……………………………………………………………………………………….................
in qualità di …………………………………………….…………………………………………….……............
dell’operatore economico ..........................................………………....................................................
con sede legale in …………………………………………………………………………………………..........
con codice fiscale n ……………………………………… partita IVA n …………………….…………………

CHIEDE
di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come:
(segnare con una crocetta la voce che interessa)
 imprenditore individuale, anche artigiano, o società, anche cooperativa ex art. 45 comma 2 lett. a) del D. Lgs. 50/2016;
ovvero
 consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro o consorzio tra imprese artigiane ex art. 45 comma 2 lett. b) del D. Lgs. 50/2016;
ovvero
 consorzio stabile ex art. 45 comma 2 lett. c) del D. Lgs. 50/2016;
ovvero
 operatore economico “no profit” ___________________________________ (indicare se Associazione di promozione sociale o onlus o fondazione con finalità sociale o altro organismo afferente al “terzo settore”);
ovvero
 professionista singolo “libero professionista”;
ovvero
 mandatario di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o capofila di un consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile già costituito in virtù del mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito;
ovvero
 mandatario di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o capofila di un consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile da costituirsi con l'impegno di conferimento del mandato collettivo speciale con rappresentanza in caso di aggiudicazione della gara;
ovvero
 aggregazione tra le imprese aderenti al contratto di rete ex art. 45 comma 2 lett. f) del D. Lgs. 50/2016;
ovvero
 soggetto che ha stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240 ex art. 45 comma 2 lett. g) del D. Lgs. 50/2016;
ovvero
 ……………………………………………………………………………………………………….. (altro)

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

In caso di raggruppamento, consorzio ordinario, aggregazione di imprese di rete, GEIE
 i dati identificativi delle imprese o operatori economici componenti e i servizi svolti sono:
Ragione Sociale	Codice Fiscale	Sede (Via Città e provincia)	Prestazioni	Percentuale
%	Ruolo	
					Mandataria Capofila	
					Mandante Consorziata	
					Mandante Consorziata	
					Mandante Consorziata	
					Mandante Consorziata	
					Mandante Consorziata	
					Mandante Consorziata	
					Mandante Consorziata	

In caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice
 i dati identificativi delle imprese consorziate per le quali il consorzio concorre sono:
Ragione Sociale	Codice Fiscale	Sede (Via Città e provincia)	Prestazioni	Percentuale
%	

					

					

Per tutti i concorrenti “profit”, da ripetere nel caso di concorrenti con idoneità plurisoggettiva
 di essere iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Agricoltura e Artigianato di ……………………………………….... per la seguente attività……………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………… ed attesta i seguenti dati (per le ditte straniere, residenti negli altri Stati membri dell’Unione Europea, indicare uno dei competenti registri professionali o commerciali dello Stato di appartenenza):
•	numero d'iscrizione ___________________________________
•	data d'iscrizione ______________________________________
•	durata della ditta/data termine ___________________________
•	forma giuridica _______________________________________

Per tutti i concorrenti “no profit”, da ripetere nel caso di concorrenti con idoneità plurisoggettiva
 di essere possesso di atto costitutivo e statuto, regolarmente registrato presso …………………………………………………………… in data …..………….... per la seguente attività (come derivante dallo statuto o atto costitutivo) ……………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………;

Per tutti i concorrenti “liberi professionisti”, da ripetere nel caso di concorrenti con idoneità plurisoggettiva
 di essere iscritto nell’albo/ordine/collegio/associazione (indicare la denominazione) ………………………………………………………………..………….... per il seguente codice ATECO ……………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………… al numero …………………. dalla data …………………………………………;

Per tutti i concorrenti “profit”, da ripetere nel caso di concorrenti con idoneità plurisoggettiva
 di essere iscritto presso l’INPS di ………………………. dal ………………………. con il seguente numero ………………………..
 di essere iscritto presso l’INAIL di ………………………. dal ………………………. con il seguente numero ………………………..
 che, in caso di aggiudicazione, il contratto applicato ai propri dipendenti è il seguente (indicare quale) …………………………..…………………………………………………..........…………………………
….………………………..……………………………………………….........……………………………………
………………………….………………………………………………….......……..……………………………..

Per tutti i concorrenti “profit”, da ripetere nel caso di concorrenti con idoneità plurisoggettiva
 di essere una micro impresa poiché avente un organico inferiore a 10 persone ed un fatturato o totale di bilancio annuale non superiore a 2.000.000,00 di euro; 
oppure 
 di essere una piccola impresa poiché avente un organico inferiore a 50 persone ed un fatturato o totale di bilancio annuale non superiore a 10.000.000,00 di euro; 
oppure 
 di essere una media impresa poiché avente un organico inferiore a 250 persone ed un fatturato non superiore a 50.000.000,00 di euro ovvero un totale di bilancio annuale non superiore a 43.000.000,00 di euro;
DICHIARA, inoltre,
ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 76 comma 6 del D.Lgs. 50/2016:
- che l'indirizzo di posta elettronica certificata per il ricevimento delle comunicazioni è il seguente:.........................................................................................................................................
- che il domicilio eletto è il seguente:.................................................................................................
…....................................................................................................................................................
- che il numero di tel. è il seguente:...................................................................................................
- di impegnarsi a comunicare tempestivamente all'Amministrazione ogni variazione sopravvenuta nel corso della procedura di gara circa l'indirizzo PEC, l'indirizzo postale o  il numero di telefono sopra indicati presso i quali ricevere le comunicazioni.

DICHIARA, inoltre,
di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, diffusamente riportata nel Disciplinare di gara. 

Data, ___________________
TIMBRO E FIRMA
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N.B.: 
•	Qualora sia prevista la facoltà di opzione tra più possibili dichiarazioni, occorre che l'operatore economico apponga apposito segno grafico (es. crocetta), relativamente all'ipotesi di dichiarazione di specifico interesse opzionata. 
•	Qualora la firma non sia autenticata, la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
NON MODIFICARE IL TESTO DEL PRESENTE MODULO