ALLEGATO E

COD. 66_18 PROCEDURA APERTA PER LA CONCESSIONE AI SENSI DELL’ART. 164 DEL D. LGS. N. 50/2016 DEGLI SPAZI DI 4 LOTTI E DEI SERVIZI PER LA CREAZIONE DELLA FABBRICA DELLA CREATIVITÀ NELLA MANIFATTURA TABACCHI. LOTTO N. __________
CIG LOTTO1: 7524015598
CIG LOTTO2: 7524018811
CIG LOTTO3: 75240198E4
CIG LOTTO4: 75240209B7

DICHIARAZIONE INTEGRATIVA SUI REQUISITI DI CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA.
(la sottostante dichiarazione deve essere resa dal titolare o legale rappresentante del concorrente con allegata la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va allegata copia conforme all’originale della relativa procura. Nel caso di raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari, aggregazioni di imprese di rete e GEIE, devono essere rese da tutti gli operatori economici che partecipano alla procedura in forma congiunta. Nel caso di consorzi cooperativi, di consorzi artigiani e di consorzi stabili, devono essere rese anche dai consorziati per conto dei quali il consorzio concorre.)

N.B. Il dichiarante dovrà precisare se e quali requisiti appartengano a un soggetto ausiliario in virtù di un contratto di avvalimento.

Il sottoscritto ……………………………………………….………………………………...............................
nato il ………………….……….. a ………..………………………………………….…………………….........
residente a ……………………………………………..…………………………………………………............
codice fiscale n. ……………………………………………………………………………………….................
in qualità di …………………………………………….…………………………………………….……............
dell’operatore economico ..........................................………………....................................................
con sede legale in …………………………………………………………………………………………..........
con codice fiscale n ……………………………………… partita IVA n …………………….…………………

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:
	che il fatturato globale medio annuo degli ultimi tre esercizi finanziari è pari a:

Anno	Fatturato annuo [euro]	
20__		
20__		
20__		
Fatturato medio annuo [euro]		

DICHIARA, inoltre,
di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, diffusamente riportata nel Disciplinare di gara. 

Data, ___________________
TIMBRO E FIRMA

____________________________________
N.B.: 
•	Qualora sia prevista la facoltà di opzione tra più possibili dichiarazioni, occorre che l'operatore economico apponga apposito segno grafico (es. crocetta), relativamente all'ipotesi di dichiarazione di specifico interesse opzionata. 
•	Qualora la firma non sia autenticata, la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
NON MODIFICARE IL TESTO DEL PRESENTE MODULO