Unione Europea	                            
REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA	
Repubblica Italiana	

P.O.R. Sardegna 2000 - 2006
Misura 3.13
“RICERCA E SVILUPPO TECNOLOGICO NELLE IMPRESE E TERRITORIO”

Azione 3.13.b – Incentivazione Diretta alle Imprese
Sub-Azione 3.13.B.2 – Innovazione e sviluppo tecnologico nelle PMI 

“Aiuti alla R&S e Incentivi per servizi di innovazione, sperimentazione e prototipazione”  

SOGGETTO PROPONENTE		

                 Programma
                 di servizi di innovazione
                 e trasferimento tecnologico

                FORMULARIO

   Loc. Piscinamanna Edif. 2
          09010 PULA (CA)	

                      Data ricezione  //
                      (ad uso interno di Sardegna Ricerche)	

Avvertenze Generali	
Il presente formulario è da considerarsi parte integrante del Regolamento del Programma “Servizi di Innovazione e Trasferimento Tecnologico” del Cluster Tecnologico Energie Rinnovabili, pertanto, deve essere compilato in ogni sua parte, pena l’esclusione dal finanziamento. Il formulario si compone delle seguenti sezioni:
1.	Informazioni generali;
2.	Schema del piano di lavoro;
3.	Richiesta di partecipazione alla selezione;
4.	Informativa ex art. 13 Dlgs. 196/2003;
5.	Domanda di erogazione del contributo.
Per la compilazione e presentazione del formulario, il Soggetto proponente è invitato ad attenersi alle indicazioni ed alle prescrizioni riportate nel Regolamento e nelle note indicate nel formulario stesso. 
Per quanto riguarda le sezioni 1 e 2 di cui sopra, non vi è alcuna limitazione alla dimensione del testo ed i riquadri delle stesse sezioni non costituiscono un vincolo al testo da inserire.	

1. Informazioni generali	

1.1 Soggetto Proponente	
Denominazione/Ragione Sociale		
Forma giuridica		
Tipo di impresa	Impresa autonoma □            Impresa associata □             Impresa collegata □	
Sede legale		
Indirizzo		Provincia		
Numero di telefono		Numero di fax		
Sede operativa		
Indirizzo		Provincia		
Numero di telefono		Numero di fax		
Indirizzo e-mail 		Sito Internet		
Settore di attività		Codice ISTAT 2007		
Codice fiscale		Partita IVA		
Estremi atto costitutivo		Scadenza		
Capitale sociale		di cui versato		
Composizione del capitale sociale
		
Iscrizione registro imprese di		N°		Dal		
Iscrizione alla CCIAA di		N°		Dal		
Iscrizione Ufficio INPS di		N°		Dal		
Fatturato annuo		Totale di bilancio annuo		Numero addetti		
Legale rappresentante	(Nome e cognome)
(Recapito)	
	1.2  Referente della proposta	
Nome e Cognome		
Funzione		
Numero telefono		Numero fax		
Indirizzo e-mail 		

1.3  Attività del Soggetto Proponente ed obiettivi perseguiti 	

•	Fornire una descrizione sintetica dell’attività del Soggetto Proponente individuandone le criticità e le opportunità di sviluppo.

•	Indicare gli obiettivi che si intende perseguire mediante i servizi richiesti.

	

1.4  Riepilogo dei servizi richiesti e dei relativi costi	
Servizio	Fornitore	Costo 	
(Titolo del servizio)	(Ragione sociale)		

			
Costo totale		

2. Schema del piano di lavoro	

Di seguito si fornisce lo schema del piano di lavoro dei Servizi di Innovazione e Trasferimento Tecnologico. Si ricorda che si dovranno compilare tanti piani di lavoro quanti sono i servizi che si intende richiedere.
Il piano di lavoro dovrà essere sottoscritto dal legale rappresentante del Soggetto proponente e dal legale rappresentante del fornitore del servizio.
Il piano di lavoro viene formalmente redatto dal fornitore dei servizi e sottoposto all’approvazione del Soggetto proponente.	

PIANO DI LAVORO	

Identificare il servizio con un titolo.	

Servizio richiesto

Denominazione/Ragione Sociale		
Forma giuridica		
Nome e cognome (nel caso di professionisti)		
Sede legale		
Indirizzo		
Numero di telefono 		Numero di fax		
Sede operativa		
Indirizzo		
Numero di telefono		Numero di fax		
Indirizzo e-mail 		
Sito Internet				
Settore di attività		Cod. ISTAT 2007		
Codice fiscale		Partita IVA		
Estremi atto costitutivo		Scadenza		
Capitale sociale		di cui versato		
Iscrizione registro imprese di		N°		Dal		
Iscrizione alla CCIAA di		N°		Dal		
Iscrizione Ufficio INPS di		N°		Dal		
Legale rappresentante 	(Nome e cognome)
(Recapito)	
Referente del servizio	(Nome e cognome)	
Funzione		
Numero di telefono		Numero di fax		
Indirizzo e-mail		
Fornitore del servizio 
      (dati generali)

Descrivere le competenze e le esperienze tecnico-professionali del fornitore del servizio con riferimento alla tipologia di servizio prestato.
Allegare il curriculum vitae del personale impiegato per la realizzazione delle singole attività di cui si compone il servizio.	
Fornitore del servizio
(competenze ed esperienze)

Evidenziare in che modo il servizio prestato è coerente con gli ambiti tematici prioritari del Programma.
	
Coerenza con gli ambiti
prioritari di cui al Programma

•	Specificare in maniera chiara gli obiettivi che si intende conseguire con l’erogazione del servizio e a cui rapportare i risultati raggiunti a conclusione delle attività.

•	Evidenziare come il servizio contribuisca al miglioramento del grado di innovazione e di  competitività del Soggetto proponente.

•	Individuare i documenti, gli indicatori e qualsiasi altro strumento che renda possibile il monitoraggio e la verifica dei risultati ottenuti rispetto agli obiettivi prefissati (indicatori di monitoraggio).

	
Obiettivi 

Evidenziare le eventuali ricadute industriali dei risultati attesi.
	
Ricadute industriali

Fornire una breve descrizione delle attività che verranno svolte nell’ambito del servizio al fine del conseguimento degli obiettivi prefissati. Identificare le singole attività con un titolo distintivo.
	
Attività 

Descrivere brevemente le metodologie utilizzate per la fornitura del servizio.
	
Metodologie utilizzate 

Tempistica
Diagramma di Gantt (indicare il mese in cui si prevede di concludere le singole attività di cui si compone il servizio).	
Titolo Attività
	Mesi	
	1	2	3	4	5	6	
…………………………………………...							
………………………………………….							

							

Specificare i soggetti che svolgono le attività previste, l’impegno richiesto ed  i relativi costi .	
Personale impiegato	N° gg	Costo per giornata	Totale	
-	
-	
-	
-	
-	
-	
-	

Costo complessivo		
Risorse impiegate  e costi      

	
Costo complessivo del servizio  

Data

Firma del legale rappresentante del Soggetto proponente _______________________________

Firma del legale rappresentante del Fornitore del servizio _____________________________

3. Richiesta di partecipazione alla selezione	

DICHIARAZIONE DEL RAPPRESENTANTE LEGALE DEL SOGGETTO PROPONENTE 
(formulata sotto forma di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, consapevole delle responsabilità e delle pene derivanti 
ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 e successive modifiche o integrazioni)

Il/La sottoscritto/a (Nome e Cognome), in qualità di legale rappresentante di (Denominazione del Soggetto Proponente), con sede legale in (Via, numero civico, Comune, Provincia) e  sede operativa in (Via, numero civico, Comune, Provincia),  
CHIEDE
di partecipare alla selezione per l’attribuzione di contributi finalizzati all’acquisizione di Servizi di Innovazione e Trasferimento Tecnologico nell’ambito del Programma “Servizi di Innovazione e Trasferimento Tecnologico - Cluster Tecnologico Energie Rinnovabili”.
A tal fine, consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modiche o integrazioni,

DICHIARA
-	di possedere i requisiti soggettivi di ammissibilità per la partecipazione al Programma, ovvero:
•	di possedere i requisiti di piccola e media impresa, così come definiti dalla raccomandazione 2003/361/CE del 6 maggio 2003, riportata nell’Allegato 1;
•	di operare in uno dei settori di attività economica indicati al punto 7 del Regolamento;
•	di avere sede operativa in Sardegna;
•	di essere regolarmente iscritta nel registro delle imprese;
•	di applicare, nei confronti dei propri lavoratori dipendenti, condizioni non inferiori a quelle risultanti dai contratti collettivi nazionali di categoria;
•	di essere in regola per quanto concerne gli adempimenti contributivi relativi alla propria normativa di riferimento e di impegnarsi, in caso di ammissione alle agevolazioni, a presentare il Documento Unico di Regolarità Contributiva (DURC) al momento della richiesta di erogazione del contributo;
•	la non sussistenza di procedure esecutive e pignoramenti in corso;
•	la non sussistenza di cause di scioglimento dell’impresa;
•	di non avere presentato altre domande nell’ambito del presente Regolamento;
•	di non aver ottenuto, negli ultimi 3 esercizi finanziari, aiuti in regime «de minimis»,
                                                         OPPURE
di aver ottenuto, negli ultimi 3 esercizi finanziari, i seguenti altri aiuti in regime «de minimis»:
-	anno 2006: Euro_____________  in base alla legge____________da (indicare l’Ente)______________
-	anno 2007: Euro_____________  in base alla legge____________da (indicare l’Ente)______________
-	anno 2008: Euro_____________  in base alla legge____________da (indicare l’Ente)______________

-	che le informazioni relative a (Denominazione completa del Soggetto Proponente) contenute nella presente proposta corrispondono al vero;
-	che il fatturato riferito all’ultimo bilancio approvato è pari a Euro___________________________;
-	che non è stata presentata altra richiesta di finanziamento per i servizi descritti nella presente proposta;
-	che non esistono procedure concorsuali o di liquidazione volontaria.

______________, li ____________
Timbro e firma
__________________________
Ai sensi dell’articolo 38, comma 11 del DPR 445 del 28/12/2000 e successivi provvedimenti, l’autentica della firma in calce alla presente dichiarazione viene effettuata allegando copia del documento di riconoscimento.	

4. Informativa ex art.13 dlgs 196/2003	

Ai sensi dell’art. 13 del Dlgs. n. 196/2003, relativo alla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali, il trattamento dei dati che ci sta affidando sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
La informiamo, pertanto, che:
1.  i dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: “Programma Servizi di Innovazione e Trasferimento  Tecnologico - Cluster Tecnologico Energie Rinnovabili”;
2.   il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: (manuale e informatizzato);
3.  il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto / la mancata prosecuzione del rapporto;
4.   i dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione;
5.   il titolare del trattamento è Sardegna Ricerche con sede legale in via Palabanda, 9 - 09123 Cagliari;
6.   il responsabile del trattamento è l’ing. Andrea Redegoso. E-mail: privacy@sardegnaricerche21.it;
7.  in ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.lgs.196/2003.

Il sottoscritto presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa.

Luogo ........................... data ..............................................

Firma ....................................................................................

5. Domanda di erogazione del contributo	

Domanda di erogazione del contributo
“Servizi di Innovazione e Trasferimento Tecnologico”
(da presentare a completamento di tutti i servizi ammessi a beneficio e, in ogni caso, entro e non oltre il 31.12.2008)
(formulata sotto forma di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, consapevole delle responsabilità e pene derivanti ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 e successive modifiche o integrazioni)

Spett.le
Sardegna Ricerche
Edificio 2
Località Piscinamanna
09010 Pula (Ca)

Il/La sottoscritto/a _______________________________ Nato/a a ______________________ il _____________ Codice Fiscale ___________________________ residente a ______________________ Prov_____________ Via______________________________ Cap ________Tel ___________________ Fax _________________ E-mail ________________________,

in qualità di legale rappresentante di (Denominazione del Soggetto proponente) __________________________________ con sede legale in (Via, numero civico, Comune, Provincia) ______________________________________________ essendo a conoscenza delle conseguenze di legge, anche penali, in caso di difformità dal vero, 
DICHIARA
le seguenti informazioni sull’impresa richiedente:

Natura giuridica _________________ Capitale sociale ______________ Cod. Fiscale __________________ P.IVA ___________________________________ Attività svolta _______________________________ Sede legale in (Via, numero civico, Comune, Provincia)________________________________________________ Sede operativa in (Via, numero civico, Comune, Provincia) _______________________________________________________ iscritta alla CCIAA di __________________________________ n°_____________________________ Cod. ISTAT 2007 delle attività svolte ______________________ iscritta all’ufficio INPS di _________________ settore ______________________
DICHIARA
•	di essere a conoscenza delle disposizioni contenute nel Regolamento del Programma “Servizi di Innovazione e Trasferimento Tecnologico – Cluster Tecnologico Energie Rinnovabili”;
•	che le informazioni contenute nella presente domanda e la documentazione allegata corrispondono alla situazione di fatto allo stato attuale della mia organizzazione;
•	che l’impresa è ancora in possesso dei requisiti di ammissibilità indicati nel Regolamento del Programma così come dichiarati nella “Richiesta di partecipazione alla selezione” e che esistono tutte le condizioni per la concessione delle agevolazioni previste dal medesimo Regolamento;
•	che la suddetta impresa ha acquisito e accettato il servizio/i prestato/i dal fornitore e che il servizio/i si è concluso/i ed è stato eseguito/i a regola d’arte;

SI IMPEGNA
•	a consentire i monitoraggi tecnici e amministrativi ritenuti necessari sia in fase di istruttoria che dopo la concessione delle agevolazioni; 
•	ad indicare e a fare menzione, in tutte le occasioni pubbliche e private in cui sia possibile, nonché in tutte le pubblicazioni promozionali e informative realizzate, che i servizi sono stati realizzati con i fondi POR Sardegna 2000-2006, Misura 3.13;

DICHIARA
•	di essere a conoscenza e pienamente consapevole che solo la positiva verifica del/i servizio/i, farà sorgere il diritto a conseguire l’adempimento delle obbligazioni conseguenti alle disposizioni contenute nel Regolamento del Programma e che, pertanto, nulla sarà dovuto in caso di verifica negativa o di rigetto motivato della richiesta;

CHIEDE
•	che Sardegna Ricerche deliberi l’erogazione delle agevolazioni per il servizio/i richiesto/i, così come previsto dal Regolamento del Programma “Servizi di Innovazione e Trasferimento Tecnologico – Cluster Tecnologico Energie Rinnovabili”;

ALLEGA
La seguente documentazione riguardante l’impresa richiedente:
•	report finali dei servizi ricevuti;
•	il Documento Unico di Regolarità contributiva (DURC);
•	copia delle fatture dei fornitori dei servizi debitamente quietanzate;
•	copia del bonifico bancario o dell’assegno bancario non trasferibile intestato al fornitore con evidenza dell’addebito sul conto corrente bancario, a dimostrazione dell’avvenuto pagamento della fornitura e copia delle ricevute di versamento dell’IRPEF relativa alla ritenuta d’acconto pagata sulle prestazioni erogate da professionisti. 
•	altra documentazione necessaria per la validazione dei servizi ricevuti (indicare quale).

         DATA                                                                                    FIRMA DEL DICHIARANTE
_________________                                                                _____________________________
NB. Si fa presente che ai sensi dell’articolo 38, comma 11 del DPR 445 del 28/12/2000 e successivi provvedimenti, si potrà provvedere all’autenticazione di tale dichiarazione in presenza di un dipendente autorizzato del Soggetto Attuatore ovvero si potrà presentare tale dichiarazione firmata dal dichiarante unitamente ad una fotocopia (non autenticata) di un suo documento di identità in corso di validità.