Modello da utilizzarsi per i destinatari di cui al punto A e B dell’art.5 del Bando

1. Domanda di partecipazione al Bando

Dati del proponente

Cognome e Nome	
Nato a___________________________________Provincia______________________il	
Codice fiscale	
Residente in via______________________________________N°___________CAP	
Comune___________________________________Provincia	
Telefono____________________________________Cellulare	
Fax_________________________________________e-mail	
Eventuale ente in cui si svolge attività di ricerca	

Il sottoscritto richiede di essere ammesso a partecipare al Bando con l’iniziativa denominata
	
Indicare un nome, anche di fantasia per la costituenda impresa, modificabile in seguito, ma che verrà utilizzato per identificare univocamente l’iniziativa imprenditoriale (istruttoria, sito web, materiale informativo).

dichiara di essere a conoscenza e di accettare quanto riportato nel Bando.

Allega i seguenti documenti:
•	Curriculum vitae (formato europeo);
•	Fotocopia di un valido documento di identità sottoscritta in originale (per ciascun proponente);
•	Descrizione dell’idea d’impresa redatta secondo il formato di cui al punto 2 del presente allegato;
•	Autorizzazione al trattamento dei dati personali (per ciascun proponente) redatta secondo il formato di cui al punto 3 del presente allegato;
•	Dichiarazione del soggetto proponente (sotto forma di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà per ciascun proponente) redatta secondo il formato di cui al punto 4 del presente allegato;

Referente per i contatti futuri con Sardegna Ricerche (solo per le proposte presentate da un gruppo):
Cognome e Nome 	
Indirizzo Via______________________________________N°___________CAP	
Comune___________________________________Provincia	
Telefono____________________________________Cellulare	
Fax_________________________________________e-mail	

……………………..,  …………………………	
In fede
____________________________________

2. PRESENTAZIONE DELL’IDEA D’IMPRESA    

2.1 Riferimenti dell’idea d’impresa

Denominazione dell’iniziativa		
Breve descrizione (Max 200 caratteri spazi inclusi)		
Indicare se l’idea d’impresa è stata oggetto di valutazione in occasione di precedenti bandi		

2.2 Gruppo proponente

Referente operativo

Nome Cognome		
Titolo di studio		
Ruolo nella futura impresa		
Stato occupazionale		

Altri componenti del gruppo proponente

Ripetere le informazioni di seguito richieste per ogni componente del gruppo.
Nome Cognome		
Titolo di studio		
Ruolo nella futura impresa		
Stato occupazionale 		

2.3 L’idea d’impresa

Descrivere l’idea d’impresa e lo scopo che si intende perseguire
(descrivere l’idea imprenditoriale legata all’utilizzo/valorizzazione dei risultati della ricerca o frutto della propria attività inventiva o sullo sviluppo di prodotti/servizi e processi basati sulle nuove tecnologie)	
Indicare le motivazioni all’origine dell’idea d’impresa (per esempio l’idea scaturisce da una o più competenze, da un bisogno intuito, da un’opportunità che si è presentata ecc.)	

2.4 Processi/Prodotti/servizi offerti 

Descrivere le caratteristiche dei processi/prodotti/servizi che l’impresa intende  offrire sul mercato, la tecnologia che ne sta alla base, lo stadio di sviluppo e i benefici che tali processi/prodotti/servizi offrono ai potenziali clienti
	
Descrivere per quale motivo si ritiene che i processi/prodotti/servizi abbiano carattere di innovatività o differenziazione rispetto all’offerta esistente	
Fornire informazioni sulla fattibilità tecnica dei processi/prodotti/servizi
(individuare e descrivere i fattori produttivi necessari per la realizzazione e/o la messa a punto
dei processi/prodotti/servizi)

2.5 Descrizione del mercato di riferimento

Domanda e potenziali clienti per i processi/prodotti/servizi
(analizzare le potenziali tipologie di clienti cui sono rivolti i processi/prodotti/servizi)
	
Offerta e potenziali concorrenti
(analizzare le caratteristiche dell’offerta nel mercato di riferimento e individuare i potenziali concorrenti diretti e indiretti dei processi/prodotti/servizi)

2.6 Altre caratteristiche 

Indicare le eventuali collaborazioni esistenti o previste con strutture di ricerca, imprese, istituzioni, ecc.
	
Indicare se l’idea imprenditoriale si basa sullo sfruttamento di brevetti (esistenti o in corso di presentazione) o licenze. In caso affermativo indicare il titolo, il codice identificativo la copertura geografica.

3. TRATTAMENTO DEI DATI

Ai sensi dell'articolo 13 del Dlgs. n. 196/2003, relativo alla tutela delle persone e di altri soggetti
rispetto al trattamento di dati personali, il trattamento dei dati che ci sta affidando sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei
suoi diritti.

La informiamo, pertanto, che:
-	I dati da lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: Bando “Programma di aiuti per start up innovative”.

-	Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: (manuale e informatizzato).

-	Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata prosecuzione del rapporto.

-	I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione.

-	Il titolare del trattamento è Sardegna Ricerche con sede legale in via Palabanda 9, 09123 Cagliari.

-	Il responsabile del trattamento è Andrea Redegoso - E-mail: redegoso@sardegnaricerche.it

-	In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.lgs.196/2003.

In caso di più proponenti ciascuno dovrà sottoscrivere la seguente dichiarazione

Il sottoscritto presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa.

Luogo ........................... data .................................

Firma ....................................................................................

4. DICHIARAZIONE DEL SOGGETTO PROPONENTE 
(formulata sotto forma di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, consapevole delle responsabilità e delle pene derivanti ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 e successive modifiche o integrazioni)
Il/La sottoscritto/a …………….……………………………………. nato/a a ……………………………… Prov. di ………….. ,il ……./……/…….. e residente a………………………………………………………,CAP…………, Prov………, Via/Piazza…………………..……………, n………, Cod. Fisc. ………………………………….……………., avendo presentato domanda di partecipazione al Bando “Programma di aiuti per start up innovative”, consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modiche o integrazioni,
DICHIARA
di essere in possesso di tutti i requisiti previsti dal Bando “Programma di aiuti per start up innovative” e in particolare:
•	di aver preso conoscenza e di accettare incondizionatamente le prescrizioni riportate nel Bando “Programma di aiuti per start up innovative”;
•	essere promotore di un’idea d’impresa innovativa, frutto delle proprie conoscenze o del proprio lavoro originale;
•	di non avere presentato altre proposte nell’ambito del presente bando;
•	che le informazioni relative alla costituenda impresa contenute nella presente proposta corrispondono al vero;
•	che la proposta concerne la creazione di un’impresa operante in uno dei settori di attività previsti dal bando;
•	che in caso di approvazione della proposta si impegna a costituire, entro il termine di tre mesi dall’avvenuta comunicazione di ammissibilità al contributo, una piccola e media impresa con sede legale e operativa localizzata nell’area territoriale della Regione Sardegna;
•	che in caso di positiva valutazione dell’idea d’impresa si impegna a partecipare regolarmente alle attività previste dal percorso di accompagnamento (almeno l’80% delle ore previste nel proprio piano di accompagnamento all’impresa);
•	che non è stata presentata altra richiesta di finanziamento pubblico per le attività descritte al punto 2 del presente Allegato (Presentazione dell’idea d’impresa);
•	di essere in possesso dei diritti civili.

Si allega copia fotostatica del documento di identità: 
tipo ………………………………………………,            n. ………………………………………………...
Data …………………………………………………           Firma ………………………………………………