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Allegato B

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO DI N. 3CONTRATTI DI COLLABORAZIONE COORDINATA E CONTINUATIVA NELL’AMBITO DEL PROGRAMMA “MASTER AND BACK – PERCORSI DI RIENTRO 2010-2011” DELLA REGIONE SARDEGNA PER LA DURATA DI 24 MESI.
PROFILO PROFESSIONALE COD. _______

Dichiarazione sostitutiva di certificazioni
(Artt. 46 e 47, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________________________________ nato/a a ______________________________________________________________ il _____________________________, residente in _____________________________, e domiciliato/a in _______________________________________________via ______________________________________ n°  ____________, 
a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità:
DICHIARA

Di essere in possesso dei seguenti titoli (indicare con precisione tutti gli elementi utili alla valutazione):

Indicare i titoli di studio richiesto e ogni altro titolo ritenuto utile agli effetti della valutazione di merito e della formazione della graduatoria (Laurea, dottorato, master, tirocinio, stage, specializzazione, attività di ricerca, workshop, pubblicazioni ecc.).

Per i titoli di servizio indicare: 
a)	Ente o azienda presso il quale il servizio è stato prestato;
b)	Natura giuridica del rapporto di lavoro (contratto di lavoro subordinato, collaborazione, tutoraggio, tirocinio, stage); Qualifica / profilo rivestito;
c)	Durata del rapporto di lavoro;
d)	Causa di cessazione (scadenza, dimissioni, licenziamento ecc.).

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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Letto, confermato e sottoscritto.                                                    IL/LA DICHIARANTE

...............................lì, .........................				..........................................
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
...............................lì, ......................... 				IL/LA DICHIARANTE

..........................................