Allegato B) Manifestazione di interesse	

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
DICHIARAZIONE DEL RAPPRESENTANTE LEGALE
(formulata sotto forma di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà)

Il sottoscritto _______________________________, nato a ____________________________________________
il ______________, residente in via ___________________________ a __________________________________,
tel ______/___________ fax ______/___________ e-mail _____________________________________________
in qualità di legale rappresentante dell’impresa _______________________________________________________
natura giuridica ___________________ sito web ______________________________________________________
consapevole delle responsabilità e delle pene derivanti ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 e successive modifiche o integrazioni)
DICHIARA le seguenti informazioni sull’azienda richiedente
Cod. fiscale ____________________________________ P. IVA _________________________________________
Sede legale _______________________ via _______________________________________ n° _______________
Sede operativa ____________________ via _______________________________________ n° _______________
tel _____ /___________ fax ______ /___________ e-mail _____________________________ web ________________
Attività svolta _________________________________________________________________________________
iscritta alla CCIAA di ___________________ n°  ________ Cod. ISTAT delle attività svolte ______________________
scritta all’ufficio INPS di ____________________________ settore ______________________________________
Capitale sociale ________________________
Composizione del capitale sociale (deve essere dettagliata in maniera sufficiente a consentire la verifica del possesso del requisito di PMI)
____________________________________________________________________________________________
Fatturato annuo (utilizzare i dati relativi all’ultimo esercizio contabile chiuso. Nel caso di una impresa di nuova costituzione, i cui conti non sono ancora stati chiusi, i dati in questione sono oggetto di una stima in buona fede ad esercizio in corso).
_____________________________________________________________________________________________

Totale di bilancio annuo (utilizzare i dati relativi all’ultimo esercizio contabile chiuso. Nel caso di una impresa di nuova costituzione, i cui conti non sono ancora stati chiusi, i dati in questione sono oggetto di una stima in buona fede ad esercizio in corso)
____________________________________________________________________________________________

Numero addetti (il numero di persone occupate corrisponde al numero di unità lavorative-anno (ULA)) _____________

Data _______________				Firma	__________________________
DICHIARA
Che l’azienda è interessata a partecipare al programma Voucher Innovazione, relativamente alle seguenti Aree:
Biotecnologie		Sviluppo nuovi prodotti		Efficienza energetica		
ICT processi produttivi		Sviluppo nuovi processi		Utilizzo fonti rinnovabili		
ICT processi commerciali		Design		Partnership tecnologiche		
ICT nuovi prodotti		Prototipazione		Utilizzo materie prime		
ICT logistica e packaging		Brevettazione		Riciclo materiali		
Distribuzione		Supply chain management		Produzioni secondarie		
Vendere nuovi prodotti		Confezionamento		Tutela marchi e prodotti		
Vendere su nuovi mercati		Trasferimento tecnologico		Business intelligence		
Segnare le Aree alle quali si è maggiormente interessati; nel caso non si trovasse corrispondenza, dettagliare meglio descrivendo qui sotto

	

Descrivere sinteticamente le aree di criticità aziendale risolvibili con strumenti di innovazione:

	

	

Descrivere sinteticamente le principali esperienze aziendali già attivate connesse con le tematiche dell’innovazione

	

	

Obiettivi finali che l’impresa intende raggiungere partecipando al programma Voucher Innovazione:

	

DICHIARAZIONE DEL RAPPRESENTANTE LEGALE DEL SOGGETTO PROPONENTE 
(formulata sotto forma di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, consapevole delle responsabilità e delle pene derivanti ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 e successive modifiche o integrazioni)

Il sottoscritto (Nome e Cognome), in qualità di legale rappresentante di (Denominazione del Soggetto Proponente), con sede legale in (Via, numero civico, Comune, Provincia) e sede operativa in (Via, numero civico, Comune, Provincia), 
CHIEDE
di partecipare alla selezione per l’attribuzione di contributi finalizzati all’acquisizione di Servizi di Innovazione e Trasferimento Tecnologico nell’ambito del “Regolamento Voucher Innovazione” di Sardegna Ricerche.
A tal fine, consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’punto 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modiche o integrazioni,
DICHIARA
-	di possedere i requisiti soggettivi di ammissibilità per la partecipazione al Regolamento, ovvero:
•	di possedere i requisiti di piccola e media impresa, così come definiti dalla raccomandazione 2003/361/CE del 6 maggio 2003, riportata nell’Allegato 1;
•	di operare in uno dei settori di attività economica indicati al punto 4 del Regolamento;
•	di applicare, nei confronti dei propri lavoratori dipendenti, condizioni non inferiori a quelle risultanti dai contratti collettivi nazionali di categoria;
•	di essere in regola per quanto concerne gli adempimenti contributivi relativi alla propria normativa di riferimento di impegnarsi, in caso di ammissione al contributo, a presentare il DURC al momento della richiesta di erogazione del contributo;
•	la non sussistenza di procedure esecutive e pignoramenti in corso;
•	la non sussistenza di cause di scioglimento dell’impresa;
•	di non avere presentato altre domande nell’ambito del presente Regolamento;

-	che le informazioni relative a (Denominazione completa del Soggetto Proponente) contenute nella presente proposta corrispondono al vero;
-	che non è stata presentata altra richiesta di finanziamento per i servizi descritti nella presente proposta;
-	che non esistono procedure concorsuali o di liquidazione volontaria;
-	che non esistono rapporti di dipendenza con i fornitori dei servizi.

______________, li ____________
Timbro e firma
__________________________

Ai sensi dell’punto 38, comma 11 del DPR 445 del 28/12/2000 e successivi provvedimenti, l’autentica della firma in calce alla presente dichiarazione viene effettuata allegando copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.