Programma I FAIR

valorizzazione della ricerca clinica Indipendente e FAIR

Bando Pubblico

Allegato 1

Domanda di partecipazione

Sommario
A.	Domanda di partecipazione ai fini dell’ammissione al Bando I FAIR
B.	Proposta Progettuale

A.	Domanda di partecipazione ai fini dell’ammissione al Bando I FAIR

DICHIARAZIONE SOGGETTO BENEFICIARIO
(formulata sotto forma di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, consapevole delle responsabilità e delle pene derivanti ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 e successive modifiche o integrazioni).

Soggetto Beneficiario
Denominazione: 
Rappresentato da: 
Sede legale in: 
Codice Fiscale: 
PEC:
Capofila: SI  NO 
Quota percentuale del contributo finanziario richiesto2: __%	

La/il sottoscritta/o, rappresentante del Soggetto Beneficiario, 
chiede
che la Proposta Progettuale allegata sia ammessa a partecipare al Bando I FAIR e a tal proposito 
dichiara 
-	che il Soggetto Beneficiario e il Responsabile Scientifico/Investigatore Principale sono in possesso di tutti i requisiti previsti dal Bando;
-	di aver preso conoscenza e di accettare incondizionatamente le prescrizioni riportate nel Bando;
-	che non sono stati ricevuti altri finanziamenti pubblico per le spese di cui si richiede il contributo;
-	di essere in possesso dei diritti civili.
Allega i seguenti documenti:
-	Proposta Progettuale;
-	Data Management Plan.
Referente Amministrativo
Cognome e Nome:
Ruolo e qualifica:
Telefono:
E-mail:	
Ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e del Regolamento U.E. n. 679/2016 (G.D.P.R.), i dati personali forniti sono raccolti presso l’Agenzia Sardegna Ricerche, e trattati per le finalità di cui al presente avviso e per i quali è fornita l’informativa consultabile sul sito istituzionale all’indirizzo https://www.sardegnaricerche.it/privacy.html.

_____________________________________________
Rappresentante del Soggetto Beneficiario
(Firmato digitalmente)
B.	Proposta Progettuale 

1.	Studio clinico indipendente	
Titolo dello studio	Fornire il titolo che comparirà nel protocollo che sarà presentato al Comitato Etico Indipendente 	
Acronimo	Fornire un acronimo di non più di 10 caratteri	
Abstract	(max 1000 caratteri)	
2.	Responsabile Scientifico/Investigatore Principale	
Nome e Cognome		
Qualifica		
Sintesi del Curriculum 	(max 500 caratteri, per le pubblicazioni è possibile fornire un link, ad esempio ORCID)	
3.	Data steward	
Nome e Cognome		
Qualifica		
Sintesi del Curriculum	(max 300 caratteri, per le pubblicazioni è possibile fornire un link, ad esempio ORCID)	
4.	Gruppo di ricerca	
1	Nome e Cognome		
	Qualifica e ruolo nello studio		
	Sintesi del Curriculum	(max 300 caratteri, per le pubblicazioni è possibile fornire un link, ad esempio ORCID) 	
2	Nome e Cognome		
	Qualifica e ruolo nello studio		
	Sintesi del Curriculum	(max 300 caratteri, per le pubblicazioni è possibile fornire un link, ad esempio ORCID)	
…	Nome e Cognome		
	Qualifica e ruolo nello studio		
	Sintesi del Curriculum	(max 300 caratteri, per le pubblicazioni è possibile fornire un link, ad esempio ORCID)	
n	Nome e Cognome		
	Qualifica e ruolo nello studio		
	Sintesi del Curriculum	(max 300 caratteri, per le pubblicazioni è possibile fornire un link, ad esempio ORCID) 	
5.	Sinossi	
Razionale		
Tipologia e disegno dello studio/registro	Descrivere la metodologia applicata e lo svolgimento dello studio.	
Condizione clinica/patologia	Indicare la condizione clinica o la patologia di riferimento e descriverla in termini di incidenza e prevalenza anche rispetto al contesto regionale.
	
Osservazione/intervento	Fornire una descrizione dell’osservazione/intervento oggetto dello studio/registro.	
Coorte dei pazienti	Fornire il numero dei pazienti che si intende arruolare, specificando i criteri di inclusione ed esclusione.
	
Obiettivo primario	Definire l’obiettivo principale dello studio.
	
Obiettivi secondari	Definire gli obiettivi secondari.
	
Variabili	Indicare gli eventi, variabili e/o misurazioni che saranno raccolte nel corso dello studio, distinguendoli in primari e secondari, e per ciascuno fornire il nome, la metrica o la metodica usata per le misurazioni e il momento in cui tali dati saranno raccolti.
	
Campioni biologici	Nel caso di uno studio prospettico, indicare i campioni che saranno raccolti, specificando se, come e dove saranno conservati.
Nel caso di uno studio retrospettivo, indicare la fonte dei campioni che saranno analizzati.
	
Data set	Nel caso di uno studio prospettico, indicare i dati che saranno raccolti, specificando come e dove saranno conservati.
Nel caso di uno studio retrospettivo, indicare la fonte dei dati che saranno analizzati.
	
6.	Patient engagement	
Coinvolgimento dei pazienti	Descrivere se e in che modo i pazienti e/o loro organizzazioni siano stati coinvolti nel disegno della proposta progettuale, o lo saranno, nella sua esecuzione e nella divulgazione dei risultati.
	
7.	Data Management Plan	

Allegare copia di un Data Management Plan, DMP, redatto seguendo le I FAIR Program: DMP Guidelines, anche servendosi di applicativi disponibili open source, ad esempio https://dmptool.org/, https://dmponline.dcc.ac.uk/, https://ds-wizard.org/. Si consiglia anche di prendere visione dei DMP degli studi clinici disponibili sul Registro Regionale della Ricerca Biomedica, R3B, all’indirizzo https://ifair.crs4.it.