Spett.le
Sardegna Ricerche
Loc. Piscina Manna Ed.2
09010 Pula (Cagliari)
smau2012@sardegnaricerche.it

Modulo per manifestare interesse a partecipare a SMAU 2012 
17 - 19 Ottobre 2012, Fiera Milanocity - Milano

Il sottoscritto ................................................................................., nato a ............................................, il ........./......../.........
documento d’identità n. ........................................................, rilasciato da  ...........................................................................
Codice fiscale..........................................................................................................................................................................
residente a .......................................................... in Via ...................................................................................... n.…….......
nella sua qualità di..................................................................................................................................................................
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa: ...............................................................................................................
Codice fiscale ................................................................................... Partita I.V.A. ...............................................................
avente sede legale in ................................................................. Via .......................................................................... n. ......
Fax........................................................Telefono.....................................................................................................................
email .......................................................................................................................................................................................

ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità civili e penali in caso di dichiarazioni mendaci anche ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445/2000, dichiara che i dati anagrafici di cui sopra sono veritieri e completi.

Il sottoscritto
manifesta

il proprio interesse ad essere presente nello stand collettivo della Regione Sardegna per l’intera durata della manifestazione SMAU 2012 (17-19 ottobre Fiera MIlanocity)
In tal senso invia, unitamente alla presente:
•	scheda profilo aziendale
•	copia documento di identità in corso di validità del Legale rappresentante che sottoscrive la presente.
•	Consenso al trattamento dei dati personali

Data e luogo _____/_____/_________    lì _________________________________________

					Timbro e Firma del legale rappresentante/Titolare		

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Informativa ai sensi dell’art. 13 d. Lgs. n. 196/2003
(Codice in materia di protezione de dati personali)

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(Per presa visione dell’informativa e, ove necessario, conferimento del consenso al trattamento)

Data e luogo _____/_____/_________    lì _________________________________________

					Timbro e Firma del legale rappresentante/Titolare		

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