Incentivo Ricerca Polaris

Per l’attrazione di imprese high tech con una forte integrazione negli ambiti tecnologici di specializzazione del parco

ALLEGATO 1
Domanda di partecipazione
Formulario Progetto di R&S
Trattamento dei dati
Dichiarazione circa gli aiuti de minimis

Domanda di Partecipazione 

Ai fini della concessione del contributo di cui al presente Bando

(Il presente allegato potrà essere utilizzato sia nel caso di progetti congiunti (ATI) che nel caso di progetti presentati da un singolo soggetto proponente. In caso di costituenda ATI i soggetti proponenti devono compilare anche l’allegato2  “lettera di impegno  a costituire l’ATI).

1. Proponente (Mandataria in caso di ATI)
Il/la sottoscritto/a: ……………………………………………………………….………………………………………...
codice fiscale ……………………………………………………………………………………………………………...
nato/a a …………………………………………………………………….……………..…. il …………………………
residente in …………………..……..……………………… Prov..…..  via ……………………………………………
in qualità di Legale Rappresentante dell’impresa………..………………………………. e di Soggetto abilitato a rappresentare la mandataria dell’ATI (denominazione) ..…………………………………………………….…………………………………………………………………….…
con sede operativa in (Comune)………………………….……………Prov.………………..……………………….
C.F………………………………………………………………………………………………………………………….
P.IVA ………………………………………………………………………………………………………………………
dati di iscrizione a CCIAA (se applicabile): n.              prov.                il: …………………………………………...
indirizzo e-mail ……………………………………………………………………………………………………………
sito web ……………………………………………………………………………………………………………………
P.E.C.………………………………………………………………………… Tel. Cell…………………………………

2. Altro Soggetto partecipante (in caso di ATI)
Il/la sottoscritto/a: ……………………………………………………………….………………………………………...
codice fiscale ……………………………………………………………………………………………………………...
nato/a a …………………………………………………………………….……………..…. il …………………………
residente in …………………..……..……………………… Prov..…..  via ……………………………………………

in qualità di Legale Rappresentante dell’impresa …………………………………………………….e di Soggetto abilitato a rappresentare la partecipante all’ATI diverso dalla mandataria (denominazione) ..…………………………………………………………………………………………………………………………….
con sede operativa in (Comune)………………………….……………Prov.………………..……………………….
C.F………………………………………………………………………………………………………………………….
P.IVA ………………………………………………………………………………………………………………………
dati di iscrizione a CCIAA (se applicabile): n.              prov.                il: …………………………………………...
indirizzo e-mail ……………………………………………………………………………………………………………
sito web ……………………………………………………………………………………………………………………
P.E.C.……………………………………………………………………………… Tel. Cell………………………….…

3. Altro Soggetto partecipante (in caso di ATI)
Il/la sottoscritto/a: ……………………………………………………………….………………………………………...
codice fiscale ……………………………………………………………………………………………………………...
nato/a a …………………………………………………………………….……………..…. il …………………………
residente in …………………..……..……………………… Prov..…..  via ……………………………………………

in qualità di Legale Rappresentante dell’impresa …………………………………………………….e di Soggetto abilitato a rappresentare la partecipante all’ATI diverso dalla mandataria (denominazione) ..…………………………………………………………………………………………………………………………….
con sede operativa in (Comune)………………………….……………Prov.………………..……………………….
C.F………………………………………………………………………………………………………………………….
P.IVA ………………………………………………………………………………………………………………………
dati di iscrizione a CCIAA (se applicabile): n.              prov.                il: …………………………………………...
indirizzo e-mail ……………………………………………………………………………………………………………
sito web ……………………………………………………………………………………………………………………
P.E.C.…………………………………………………………… Tel. Cell………………………………………………

CHIEDE/CHIEDONO

DI ESSERE AMMESSA/I ALLA SELEZIONE PER LA CONCESSIONE DEL CONTRIBUTO PER LA REALIZZAZIONE DELL’ALLEGATO PROGETTO DI R&S DAL TITOLO

“………………………………………………………………………………………..”

per un importo richiesto di contributo di: € ……………………………………………………………
(secondo quanto stabilito dall’ art. 4 del Bando).

comportante spese totali ammissibili complessivi pari ad Euro ……………………………………………………………
[N.B.: Indicare la spesa totale ammissibili del Progetto]

per la realizzazione di un Progetto di R&S della durata di mesi:: .…………………………………………………..

che rientra in una dei seguenti ambiti tecnologici di riferimento del parco:

 1. Biomedicina 
 2. ICT
 3. Energie Rinnovabili
 4. Biotecnologie

……………li ………              firma rappresentante legale soggetto Proponente (Mandataria in caso di ATI)

……………li ………              firma del rappresentante legale partecipante all’ATI

……………li ………              firma del rappresentante legale partecipante all’ATI

1  DATI GENERALI 

1.1  Titolo del Progetto	
Titolo del Progetto 

Acronimo 	

1.2  Soggetto Proponente (Mandataria in caso di ATI / Coordinatore)	

Ragione sociale

1.3  Altri Partner del Progetto
Ragione sociale
Referente scientifico		
Ragione sociale
Referente scientifico	
	
Ragione sociale
Referente scientifico	

1.4  Responsabile scientifico del Progetto	
Cognome e Nome		
Funzione		
Numero telefono		Numero fax		
Indirizzo e-mail 		
Sintesi del Curriculum del Responsabile scientifico del Progetto 		

1.5  Sintesi della Proposta di Progetto	
In questa sezione vanno descritte sinteticamente (max 2 pagine) le criticità che il progetto intende affrontare e risolvere, indicando gli obiettivi e i risultati attesi del progetto e la durata dello stesso.

1.6  Descrizione del Soggetto Proponente (eventualmente dei soggetti partecipanti al Progetto di R&S nel caso di ATI)	
Presentazione del soggetto proponente (mandataria e degli altri soggetti partecipanti nel caso di ATI) corredata da un breve profilo “societario”, precisando qualità ed esperienza nel settore tecnico-scientifico di riferimento. Nel caso di ATI evidenziare lo specifico contributo di ciascun soggetto al Progetto di R&S, la qualità della cooperazione in termini di complementarietà e delle rispettive responsabilità nella realizzazione del Progetto  medesimo, le rispettive competenze nel settore di realizzazione delle attività del Progetto di R&S proposto, nonché il valore aggiunto di ciascuno rispetto alla finalità del Progetto di R&S.
(Massimo 10.000 caratteri spazi inclusi).

	

2  DESCRIZIONE DEL PROGETTO 

2.1  Obiettivi e Risultati Attesi 	
In questa sezione devono essere descritte le motivazioni, gli obiettivi e i risultati attesi del progetto, anche attraverso la loro quantificazione (max. 3 pagine). 	

2.1.1  Definizione degli Obiettivi (Generali, Specifici e Operativi)
Descrivere gli obiettivi che si intendono raggiungere, fornendo gli obiettivi generali che ispirano il progetto (ad esempio: incremento delle vendite, accesso a nuovi mercati, aumento della competitività dell’impresa, miglioramento della performance aziendale, accrescimento del grado d’innovazione dell’impresa, ecc.) e danno origine a diversi obiettivi specifici (ad esempio: riduzione dei costi di produzione; miglioramento del processo produttivo o dei prodotti/servizi; realizzazione di nuovo prodotto o servizio) che a loro volta si realizzano attraverso il conseguimento di obiettivi operativi stabiliti per ciascun workpackage.

2.1.2  Definizione e Quantificazione dei Risultati Attesi 
Fornire un insieme di indicatori per la quantificazione dei risultati attesi. Gli indicatori devono essere messi in relazione con gli obiettivi individuati e forniti in termini di indicatori di realizzazione, di risultato e di impatto. 
-	Gli indicatori di realizzazione sono riferiti all'attività e corrispondono agli obiettivi operativi. Questi indicatori possono essere di natura fisica o finanziaria.
-	Gli indicatori di risultato si riferiscono all'effetto diretto ed immediato prodotto dal progetto e corrispondono agli obiettivi specifici. Forniscono informazioni sui cambiamenti intervenuti ad esempio a livello di costi di produzione, capacità o prestazioni dei beneficiari diretti. Questi indicatori possono essere di natura fisica o finanziaria. 

2.1.3  Rilevanza e potenzialità innovativa dei Risultati di Ricerca Attesi
Descrivere in che modo le conoscenze acquisibili potranno essere utili per innovazioni di prodotto/processo/servizio che accrescano la competitività e favoriscano lo sviluppo dei soggetti proponenti e/o del settore di riferimento.

2.2  Tutela e valorizzazione dei Risultati 	
In questa sezione devono essere indicate le azioni che si intendono realizzare per la tutela e la valorizzazione dei risultati conseguiti durante lo sviluppo del progetto (max. 1 pagina). 	

2.3  Struttura del progetto 
In questa sottosezione descrivere la struttura del progetto, articolandolo in Work Package (WP) distinti. La suddivisione per fasi temporali deve essere sintetizzata con un cronogramma (Diagramma di Gantt o simili), evidenziando le date previste di avvio e completamento dei singoli WP.	

2.3.1  Elenco dei Work Package
-  WP1  -   Titolo 1 
-  WP2  -   Titolo 2 
-  WPn  -   Titolo n 	

2.3.2  Diagramma di Gantt del Progetto	
    	Mesi (max 24 mesi)	
Work Package	1	2	3	…	…	…	…	…	…	…	…	n	
1													
2													
3													
4													
5													
…													
…													
…													
N													

2.4  Piano di Lavoro
In questa sottosezione descrivere dettagliatamente, per ciascun WP, le attività di ricerca previste e i contenuti scientifici, tecnologici e industriali. Se nel progetto sono coinvolti dei soggetti terzi (consulenti), spiegare il loro ruolo.
Per ogni WP occorre indicare anche i risultati attesi; chiaramente identificabili e se possibile quantificati.	

2.4.1  Work Package N° – Titolo WP (una scheda per ciascun WP)
Titolo 
Numero e Titolo del Work Package.
Obiettivi Operativi
Lista Obiettivi Operativi.
Risultati e Prodotti 
Lista dei Risultati e dei Prodotti (es. documento di specifiche, prototipo, piano di lavoro, rapporto di valutazione, etc.). I risultati e i prodotti vanno identificati con un codice che è quello del WP e poi una seconda cifra progressiva (Es. R.0.1)..
Attività 
Elenco delle attività che costituiscono il WP. Ogni attività va individuata attraverso un codice che è quello del WP e poi seguito da una seconda cifra progressiva (Es. A.0.1). Il titolo dell’attività deve essere breve e sintetico. Per ciascuna attività è possibile fare una breve descrizione.
Partner coinvolti
Specificare il responsabile del coordinamento del Work Package e i partner coinvolti.
Strumenti e attrezzature 
Descrivere le attrezzature e le strumentazioni di nuovo acquisto utili per lo svolgimento dell’intervento
Eventuali attività da affidare a soggetti terzi (consulenti) 

2.5  Piano Finanziario 
Soggetto Proponente	Costo
Progetto	Contributo richiesto	%
Contributo richiesto	Quota proponente	
Proponente (Mandatario in caso di ATI)					
Partner 1
(in caso di ATI)					
Partner 2
(in caso di ATI)					
Totale					

2.6   Piano dei Costi

2.6.1  Piano dei Costi Analitico del Progetto 
Categoria di Costo 	Descrizione	Importo (Euro)	
1.	Personale 	1.1 Personale dipendente (n. giornate/uomo)		
1.		1.2 Personale non dipendente (n. giornate/uomo)		
2.	Strumenti e attrezzature 			
1.				
1.				
3.	Prestazioni di terzi (max. 50% del costo totale ammissibile del progetto)			
1.				
4.	Altri costi di progetto			
5.	Spese Generali (max. 20% dei costi diretti)			
COSTO TOTALE DEL PROGETTO		

2.6.2  Piano dei Costi del Progetto per Work Package
Categorie di costo 	WP 1	WP 2	WP 3		WP n	Totale	
1. Personale 							
2. Strumenti e Attrezzature 							
3. Prestazioni di terzi							
4. Altri costi di progetto							
5. Spese Generali 							
COSTO TOTALE							

2.6.3  Piano dei Costi Analitico del Progetto per Partner (questa sezione dovrà essere compilata da ogni singolo partner in caso di ATI)
Categoria di Costo 	Descrizione	Importo (Euro)	
1.	Personale 	1.1 Personale dipendente (n. giornate/uomo)		
1.		1.2 Personale non dipendente (n. giornate/uomo)		
2.	Strumenti e attrezzature 			
1.				
1.				
3.	Prestazioni di terzi (max. 50% del costo totale ammissibile del progetto)			
1.				
4.	Altri costi di progetto			
5.	Spese Generali (max. 20% dei costi diretti)			
COSTO TOTALE DEL PROGETTO		

2.6.4	Piano dei Costi del Progetto per Work Package per Partner (Questa sezione dovrà essere compilata da ogni singolo partner in caso di ATI)
Categorie di costo 	WP 1	WP 2	WP 3		WP n	Totale	
1. Personale 							
2. Strumenti e Attrezzature 							
3. Prestazioni di terzi							
4. Altri costi di progetto							
5. Spese Generali 							
COSTO TOTALE							

3  TRATTAMENTO DEI DATI
 N.B.: In caso di ATI  compilare e sottoscrivere per ogni soggetto partecipante all’ATI

Ai sensi dell'articolo 13 del Dlgs. n. 196/2003, relativo alla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali, il trattamento dei dati che ci sta affidando sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti.

La informiamo, pertanto, che:
-	I dati da lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: Bando “Incentivo Ricerca Polaris”.

-	Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: (manuale e informatizzato).

-	Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata prosecuzione del rapporto.

-	I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione.

-	Il titolare del trattamento è Sardegna Ricerche con sede legale in via Palabanda 9, 09123 Cagliari.

-	Il responsabile del trattamento è Enrico Mulas - E-mail: mulas@sardegnaricerche.it

-	In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.lgs.196/2003.

In caso di più proponenti ciascuno dovrà sottoscrivere la seguente dichiarazione

Il sottoscritto presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa.

Luogo ........................... data .................................

Firma ....................................................................................

4  DICHIARAZIONE CIRCA GLI AIUTI "DE MINIMIS
N.B.: In caso di ATI compilare e sottoscrivere per ogni soggetto partecipante all’ATI

DICHIARAZIONE CIRCA GLI AIUTI "DE MINIMIS"  AI SENSI DEL
REGOLAMENTO (CE) N. 1998/2006
(sostitutiva dell’atto di notorietà – ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

Il/La sottoscritto/a ……………………………………………………nato/a a………………………......................
il ………………….codice fiscale………………………………residente a ………………………………………..
Prov……….via……………………………………………..cap………………….in qualità di legale rappresentante (specificare)………………………… dell'impresa …………………………………
codice fiscale…………………………partita IVA…………………………………con sede legale a…………………………. prov…….via……………………………………...la quale ha richiesto la concessione di un finanziamento/contributo per un progetto di importo pari a …………………................…………………………………………Euro nell’ambito dell’Incentivo Ricerca Polaris per l’attrazione di imprese high tech con una forte integrazione negli ambiti tecnologici di specializzazione del Parco”, rientrante nel regime de minimis di cui al Regolamento (CE) n. 1998/2006 del 15 dicembre 2006, pubblicato sulla GUCE L. 379 del 28/12/2006.
PRENDE ATTO
Che la Commissione Europea, con il proprio Regolamento (CE) n. 1998/2006 del 15 dicembre 2006, pubblicato sulla GUCE L. 379/5 del 28/12/2006, sugli aiuti de minimis, ha stabilito che:
- l’importo complessivo degli aiuti pubblici assegnati ad una medesima impresa sotto forma di “de minimis” non può superare 200.000,00 Euro nell’arco di tre esercizi finanziari, a qualsiasi titolo e da qualsiasi Amministrazione pubblica o soggetto privato ottenuti. Il periodo di tre esercizi finanziari si riferisce all’esercizio finanziario corrente ed ai due esercizi finanziari precedenti. Il periodo di riferimento di tre anni ha carattere mobile, nel senso che, in caso di nuova concessione di un aiuto “de minimis”, l’importo complessivo degli aiuti “de minimis”  concessi nell’esercizio finanziario in questione nonché nei due esercizi finanziari precedenti deve essere ricalcolato. L’aiuto si considera erogato nel momento in cui sorge per il beneficiario il diritto a ricevere l’aiuto stesso, e non pregiudica la possibilità del beneficiario di ottenere altri aiuti, indipendentemente dalla loro forma ed obiettivo; gli aiuti pubblici da prendere in considerazione sono quelli concessi tanto dalle autorità comunitarie e nazionali, che regionali o locali, a prescindere dalla forma dell’aiuto de minimis o dall’obiettivo perseguito ed a prescindere dal fatto che l’aiuto concesso allo Stato membro sia finanziato interamente o parzialmente con risorse di origine comunitaria
- ai fini delle determinazione dell’ammontare massimo di 200.000,00 Euro devono essere presi in considerazione tutte le categorie di aiuti pubblici, indipendentemente dalla loro forma ed obiettivo, qualificati come aiuti “de minimis” ; 
•	 Che in caso di superamento della soglia di 200.000,00 Euro (o 100.000,00 Euro o 3.000,00 Euro nei casi previsti), l’aiuto, se dichiarato incompatibile dalla Commissione Europea, dovrà essere restituito maggiorato degli interessi.
•	Che è fatto obbligo al soggetto richiedente di aggiornare la dichiarazione a mezzo specifica comunicazione a Sardegna Ricerche qualora siano percepiti ulteriori aiuti a titolo di “de minimis”.
DICHIARA
Che l'impresa rappresentata  ha  titolo a   ricevere  l'erogazione  del  finanziamento/contributo di           Euro……………………………………………………………………………………………………

a)  non avendo ottenuto, nell’esercizio finanziario corrente e nei due esercizi finanziari precedenti la data di firma della presente dichiarazione, contributi pubblici percepiti in regime “de minimis”; 

(ovvero)

b) avendo ottenuto, nell’esercizio finanziario corrente e nei due esercizi finanziari precedenti la data di firma della presente dichiarazione, contributi pubblici percepiti in regime “de minimis” riportati nella seguente tabella riepilogativa:	

RIEPILOGO ANNI

Data Concessione (momento in cui sorge per il beneficiario il diritto a ricevere l’aiuto)	
Importo	
Tipologia	

____/____/_____	  
     ________________________
	  
    ________________________

____/____/_____	    
     ________________________
	  
     ________________________

____/____/_____	   
     ________________________
	   
    ________________________

____/____/_____	
    ________________________
	
     ________________________

____/____/_____	   
    ________________________
	  
     ________________________

TOTALE	
    ________________________	
      ________________________