Allegato

AVVISO PUBBLICO

Mini-voucher per la partecipazione al workshop/bootcamp
MODERN AGILE

Domanda di Partecipazione 

Ai fini della concessione del mini-voucher per la partecipazione al workshop/bootcamp MODERN AGILE
DICHIARAZIONE DEL RAPPRESENTANTE LEGALE DEL SOGGETTO PROPONENTE 
(formulata sotto forma di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, consapevole delle responsabilità e delle pene derivanti 
ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 e successive modifiche o integrazioni)

Il sottoscritto (Cognome e Nome)	
Nato a___________________________________Provincia______________________il	
Residente in via______________________________________N°___________CAP	
Comune___________________________________Provincia	
C.F.	
In qualità di legale rappresentante dell’impresa (indicare la ragione sociale) 	
Sede legale in via________________________________________________________________n°	
Comune__________________________CAP_____________________Provincia	
Sede operativa in via________________________________________________________________n°	
Comune__________________________CAP_____________________Provincia	
Costituita in data	
Attiva dal ________________Codice Fiscale____________________________________Partita Iva	
Codice di classificazione ATECO	
Indirizzo e-mail __________________________________sito web__________________________Tel________________________      Tel Cell______________________________Indirizzo PEC	

CHIEDE

DI ESSERE AMMESSO ALLA SELEZIONE PER LA CONCESSIONE DEL MINI-VOUCHER 
per la partecipazione al workshop/bootcamp MODERN AGILE

A tal fine, consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modiche o integrazioni,

DICHIARA
che l’impresa rappresentata è in possesso di tutti i requisiti previsti dal Regolamento dell’Avviso per il conferimento di mini-voucher per la partecipazione al workshop/bootcamp MODERN AGILE e in particolare:
□	è iscritta nella sezione speciale delle startup innovative (d.l.18/10/2012 n.179 convertito con modifiche dalla legge 17/12/2013 n.221 successivamente modificata dal decreto lavoro n. 76/2013 in vigore dal 28 giugno 2013) del registro delle imprese della CCIAA di ___________________________N°_________________________ dal	
□	è iscritta nella sezione speciale delle PMI innovative (Decreto Legge 24 gennaio 2015, n. 3 “Investment Compact” convertito con modificazioni dalla Legge 24 marzo 2015, n. 33) del registro delle imprese della CCIAA di _______________________________ N° ___________________________________dal	
□	è iscritta nel registro delle imprese della CCIAA di ____________________________________________________ N°_______________________________________________dal	_______
•	ha una sede operativa nel territorio regionale sardo nella quale è operativo un team di sviluppo software;
•	è in regola per quanto concerne gli adempimenti contributivi relativi alla propria normativa di riferimento;
•	non risultano a carico dell’impresa procedure fallimentari o concorsuali in corso, e che la stessa non è stata assoggettata a procedure di fallimento o di concordato;
•	non si trova in stato di difficoltà;
•	non ha superato il limite previsto dal Regolamento (CE) 1998/2006 di 200.000 euro di aiuti “de minimis” nell’arco di tre esercizi finanziari;
•	che le informazioni relative all’impresa contenute nella presente proposta corrispondono al vero;
•	che non è stata presentata altra richiesta di cofinanziamento per il medesimo corso di formazione;

In caso di approvazione della proposta SI IMPEGNA:
o	ad ottemperare agli obblighi dei beneficiari previsti dagli artt. 5 e 9 dell’avviso pubblico; 

Allegati alla domanda inoltrata per via telematica:
•	Fotocopia di un valido documento di identità (legale rappresentante);
•	CV del socio o dipendente/collaboratore che intende partecipare al workshop/bootcamp
•	autorizzazione al trattamento dei dati personali 

Si allega copia fotostatica del documento di identità: 
(Ai sensi dell’articolo 38, comma 11 del DPR 445 del 28/12/2000 e successivi provvedimenti, l’autentica della firma in calce alla presente dichiarazione viene effettuata allegando copia del documento di riconoscimento)

tipo ………………………………………………	n. ………………………………………………

Data …………………………………………… 	Firma ………………………………………..
TRATTAMENTO DEI DATI

Ai sensi dell'articolo 13 del Dlgs. n. 196/2003, relativo alla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali, il trattamento dei dati che ci sta affidando sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti.

La informiamo, pertanto, che:
-	I dati da lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: Mini voucher – Modern AGILE.

-	Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: (manuale e informatizzato).

-	Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata prosecuzione del rapporto.

-	I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione.

-	Il titolare del trattamento è Sardegna Ricerche con sede legale in via Palabanda 9, 09123 Cagliari.

-	Il responsabile del trattamento è Enrico Mulas - E-mail: mulas@sardegnaricerche.it

-	In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.lgs.196/2003.

In caso di più proponenti ciascuno dovrà sottoscrivere la seguente dichiarazione

Il sottoscritto presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa.

Luogo ........................... data .................................

Firma (rappresentante legale)....................................................................

Mini- Voucher Modern AGILE