BANDO PUBBLICO
PROOF of CONCEPT
Valorizzazione dei risultati della ricerca in biomedicina
(Programma PoC in Biomedicina)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(soggetto proponente)

BANDO PUBBLICO “PROOF of CONCEPT - Valorizzazione dei risultati della ricerca in biomedicina”
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

DICHIARAZIONE DEL SOGGETTO PROPONENTE
(formulata sotto forma di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, consapevole delle responsabilità e delle pene derivanti ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 e successive modifiche o integrazioni)

Dati del Soggetto Proponente
Cognome e Nome	
Nato a	Provincia	il	
Residente in 	 CAP	 Comune		Provincia	
Codice Fiscale	
Email	
PEC	
Attualmente occupato presso l’Ente Beneficiario Ospitante:  
No 
Si    
Presso la seguente struttura operativa: _________________________________________________________________
Con contratto:
    a tempo indeterminato  
    a tempo determinato/collaborazione, con termine in data ___________________

RICHIEDE
•	di essere ammesso a partecipare al “BANDO PUBBLICO “PROOF of CONCEPT - Valorizzazione dei risultati della ricerca in biomedicina” con la Proposta Progettuale denominata:
	
Indicare un nome che identifichi in modo univoco la Proposta Progettuale (istruttoria, sito web, materiale informativo).

DICHIARA
•	di aver preso conoscenza e di accettare incondizionatamente le prescrizioni riportate nel Bando “PROOF of CONCEPT - Valorizzazione dei risultati della ricerca in biomedicina” e in particolare:
•	di essere in possesso di tutti i requisiti previsti dal Bando, specificati all’Art. 5 del Bando;
•	di non avere presentato altre proposte nell’ambito del presente Avviso Pubblico, come prescritto nell’Art. 12 del Bando;

SI IMPEGNA
•	ad ottemperare agli obblighi del Soggetto Proponente di cui all’Art. 18 del Bando;
•	a svolgere le attività previste nella Proposta Progettuale presso il seguente Ente Beneficiario Ospitante:

Dati dell’Ente Beneficiario Ospitante
Denominazione dell’Ente: _____________________________________________________________________________________ 
Sede Legale: Via/P.zza _____________________________ CAP ____________ Comune __________________________ (________)
Denominazione della struttura ospitante: _________________________________________________________________________ 
Sede della struttura ospitante: Via/P.zza __________________________ CAP _________ Comune _________________  (________)

ALLEGA
•	i seguenti documenti:
•	Proposta Progettuale (composta da: Progetto di Proof of Concept (Progetto PoC), Ipotesi di Valorizzazione dei Risultati e Piano dei Costi) redatta secondo il format allegato (include informativa sul trattamento dei dati personali);
•	Curriculum Vitae del Soggetto Proponente in formato europeo;
•	Copia di un valido documento di identità.
•	Manifestazione di Interesse dell’Ente Beneficiario Ospitante (include informativa sul trattamento dei dati personali) 

Informativa Privacy 
I dati saranno trattati ai sensi del Regolamento (UE) n. 2016/679 (cosiddetto "GDPR"). L'informativa completa relativa al trattamento dei dati personali ai sensi degli artt. 13 e 14 del suddetto GDPR è contenuta nel BANDO PUBBLICO “PROOF of CONCEPT - Valorizzazione dei risultati della ricerca in biomedicina” all'art. 21 pubblicato nel sito http://www.sardegnaricerche.it

Luogo e data ________________________________	
_______________________________________________
Il Soggetto Proponente