Allegato B

Scheda di rilevazione dati

	Impresa/ente	
	Settore produttivo/di ricerca/altro (specificare) 	
	Prodotti/servizi 	
	Fatturato in migliaia di Euro (solo per le imprese)	
	N° dipendenti (solo per le imprese)	

Descrivere sinteticamente le principali esperienze dell’impresa/ente connesse con le tematiche del progetto cluster “Energie Rinnovabili”

Fornire una descrizione sintetica del sistema energetico dell’impresa/ente (facoltativo)*
	
* E’ possibile fornire, ad esempio, informazioni su: i dati di consumo delle utenze energetiche dell’impresa/ente (energia elettrica, GPL, gasolio, olio combustibile ecc…); il processo produttivo e le dotazioni impiantistiche dell’impresa (ad es. impianto di climatizzazione, impianto per la produzione di acqua calda sanitaria, ecc…); l'incidenza dei costi energetici sui costi di produzione totali (per le aziende); l’eventuale disponibilità, tipologia e dimensione di impianti a fonti rinnovabili; l’eventuale installazione di sistemi di razionalizzazione ed efficienza energetica.
Obiettivi che l’impresa/ente intende raggiungere partecipando al progetto cluster “Energie Rinnovabili”

Data  ______________                                           Firma______________________________

Dichiara inoltre di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 7 e 11 del DLg. n° 196 del 30 giugno 2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Firma ___________________________