PROGRAMMA di RICERCA e SVILUPPO
PER L’INTEGRAZIONE DELLA FILIERA BIOMED

ALLEGATO “1”

Modulo di Domanda
Formulario Progetto di R&S
Trattamento dei dati personali

Impresa Proponente: ……………………

Domanda di partecipazione al Programma
Ai fini dell’ammissione alle opportunità di cui del presente Bando Pubblico
DICHIARAZIONE DEL SOGGETTO PROPONENTE
(formulata sotto forma di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, consapevole delle responsabilità e delle pene derivanti ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 e successive modifiche o integrazioni)

Dati del proponente

Cognome e Nome	
Nato a___________________________________Provincia______________________il	
Residente in via______________________________________N°___________CAP	
Comune___________________________________Provincia	
C.F.	

In qualità di legale rappresentante dell’impresa:
(indicare la ragione sociale) 	
Con sede legale in via________________________________________________________________n°	
Comune__________________________CAP_____________________Provincia	
Con sede operativa in via________________________________________________________________n°	
Comune__________________________CAP_____________________Provincia	
Codice Fiscale____________________________________Partita Iva	
PEC	

Il sottoscritto richiede di essere ammesso a partecipare al Bando con il progetto di R&S denominato:
	
Indicare un nome, anche di fantasia, modificabile in seguito, ma che verrà utilizzato per identificare univocamente il progetto (istruttoria, sito web, materiale informativo).

Dichiara che l’impresa da lui rappresentata rientra nella dimensione:
•	Micro (meno di 10 occupati e fatturato annuo o totale di bilancio annuo non superiore a 2 milioni di euro);
•	Piccola (meno di 50 occupati e fatturato annuo o totale di bilancio annuo non superiore a 10 milioni di euro);
•	Media (meno di 250 occupati e fatturato annuo non superiore a 50 milioni di euro, o totale di bilancio annuo non superiore a 43 milioni di euro);
•	Grande.

Dichiara di essere in possesso di tutti i requisiti previsti dal Bando “PROGRAMMA di R&S per l’integrazione della Filiera Biomed” e in particolare:
¥	di aver preso conoscenza e di accettare incondizionatamente le prescrizioni riportate nel Bando;
¥	di non avere presentato altre proposte nell’ambito del presente Bando;
¥	Che l’impresa rappresentata non ha beneficiato di provvedimenti di concessione di aiuti “de minimis”, sulla base del Regolamento (UE) N. 1407/2013 della Commissione del 18 dicembre 2013, il cui importo cumulato nell’arco di tre esercizi finanziari abbia superato il massimale di € 200.000,00 previsto per l’impresa unica (l’esercizio finanziario entro il quale il contributo viene concesso e i due esercizi finanziari precedenti);
¥	che le informazioni relative all’impresa rappresentata contenute nella presente proposta corrispondono al vero;
¥	che la proposta concerne la realizzazione di attività di sperimentazione nell’ambito di un progetto di R&S in uno dei settori di attività previsti dal bando;
¥	che non è stata presentata altra richiesta di finanziamento pubblico per le attività descritte nel Progetto di R&S proposto;
¥	di essere in possesso dei diritti civili.

Allega i seguenti documenti:
•	Descrizione del progetto redatto secondo il formato di cui al punto 2 del presente allegato;
•	Curriculum vitae del Responsabile scientifico del progetto;
•	Autorizzazione al trattamento dei dati personali redatta secondo il formato di cui al punto 3 del presente allegato;
•	Fotocopia di un valido documento di identità sottoscritta in originale;

Referente Operativo (indicare il nominativo della persona alla quale Sardegna Ricerche può rivolgersi per qualsiasi tipo di richiesta e/o comunicazione):
Cognome e Nome 	
Indirizzo Via______________________________________N°___________CAP	
Comune___________________________________Provincia	
Telefono____________________________________Cellulare	
Fax_________________________________________e-mail	

……………………..,  …………………………	
In fede
____________________________________
									Il legale rappresentante

2.	Progetto di R&S

1.	DATI GENERALI
1.1  Titolo del Progetto	
Titolo del Progetto 	
	
Acronimo 	
	
Tematica di riferimento	•	Tecnologie ”omiche” per la medicina personalizzata
•	Sviluppo di nuovi farmaci e diagnostici
•	Medicina veterinaria
•	Tecnologie di informatica biomedica	

1.2  Responsabile scientifico del Progetto	
Cognome e Nome		
Ruolo aziendale		
Numero di telefono		
Indirizzo e-mail 		
Sintesi del Curriculum del Responsabile scientifico del Progetto 		

1.3  Risorse Professionali Impegnate nel Progetto	
1	Nome e Cognome
(se già determinato)		
	Qualifica		
2	Nome e Cognome 
(se già determinato)		
	Qualifica		
..	Nome e Cognome 
(se già determinato)		
	Qualifica		

1.4  Descrizione del Soggetto Proponente	
Presentazione del soggetto proponente.	Descrizione del soggetto proponente (max. 1 pag.) corredata da un breve profilo “societario”, precisando l’esperienza nel settore tecnico-scientifico di riferimento.

2.	DESCRIZIONE DEL PROGETTO        
2.1 Sintesi del Progetto di R&S	
Sintesi del Progetto	In questa sezione vanno descritte sinteticamente (max. 1 pag.) le attività di ricerca e sperimentazione, le finalità che intendono perseguire, indicando la durata delle attività, gli obiettivi e i risultati attesi.

		2.2 Descrizione delle attività di ricerca già svolte e risultati ottenuti	
Stato dell’arte	Descrizione delle attività di ricerca già realizzate dal soggetto proponente (in proprio o in collaborazione con altri partner), delle ricerche svolte negli ultimi tre anni su tematiche complementari a quelle del progetto proposto e dei risultati ottenuti (pubblicazioni, know-how, brevetti, prototipi, etc.).	

2.3  Progetto di R&S e attività sperimentali	
Di seguito dovranno essere descritte le motivazioni, gli obiettivi e i risultati attesi del progetto, anche attraverso la loro quantificazione (max. 10 pagine). 	
Definizione degli Obiettivi 
(Generali, Specifici e Operativi)
	Descrivere gli obiettivi che si intendono raggiungere, fornendo gli obiettivi generali che ispirano il progetto (ad esempio: incremento delle vendite, accesso a nuovi mercati, aumento della competitività dell’impresa, miglioramento della performance aziendale, accrescimento del grado d’innovazione dell’impresa, ecc.) e danno origine a diversi obiettivi specifici (ad esempio: riduzione dei costi di produzione; miglioramento del processo produttivo o dei prodotti/servizi; realizzazione di nuovo prodotto o servizio) che a loro volta si realizzano attraverso il conseguimento di obiettivi operativi stabiliti per ciascun work package.
	
Definizione e Quantificazione dei Risultati Attesi
	Fornire un insieme di indicatori per la quantificazione dei risultati attesi. Gli indicatori devono essere messi in relazione con gli obiettivi individuati e forniti in termini di indicatori di realizzazione, di risultato e di impatto.
- Indicatori di realizzazione: misurano ciò che le attività di progetto producono;
- Indicatori di risultato: misurano gli effetti immediati sui beneficiari scelti;
- Indicatori di impatto: misurano i contributi a lungo termine rispetto all’obiettivo generale.	
Rilevanza e potenzialità innovativa dei Risultati di Ricerca Attesi	Descrivere in che modo le conoscenze acquisibili potranno essere utili per innovazioni di prodotto/processo/servizio che accrescano la competitività e favoriscano lo sviluppo dei soggetti proponenti e/o del settore di riferimento.
	
Integrazione con la filiera Biomed	Descrivere la coerenza e l’appropriatezza (anche in termini di costi) dei servizi di ricerca richiesti ai laboratori e alle piattaforme tecnologiche delle strutture di ricerca pubbliche della Sardegna e la loro rilevanza rispetto alle attività sperimentali proposte.
	
Tutela, valorizzazione e sfruttamento aziendale dei risultati	Indicare le azioni che si intendono realizzare per la tutela, la valorizzazione e lo sfruttamento dei risultati conseguiti durante lo sviluppo del progetto.
	
Ricadute territoriali e rispondenza alla Strategia di Specializzazione Intelligente (S3)	Descrivere le ricadute territoriali generate e come il progetto di R&S sia in linea con le finalità della S3 per il settore della Biomedicina.

Sostenibilità ambientale	Descrivere le politiche aziendali dell’impresa rispetto alle tematiche ambientali, in riferimento al progetto presentato, come specificato all’Art.10, punto B, 6 del presente Bando.
	
Pari opportunità	Descrivere le politiche aziendali volte ad attuare il principio di pari opportunità e di non discriminazione, in riferimento al progetto presentato, come specificato all’Art.10, punto B, 7 del presente Bando.	

2.4  Struttura del Progetto di R&S	
In questa sottosezione descrivere la struttura del progetto di R&S, articolandola in Work Package (WP) distinti (una scheda per ciascun WP).
Per ciascun WP descrivere dettagliatamente le attività di ricerca previste e i contenuti scientifici, tecnologici e industriali. Se nel progetto sono coinvolti dei soggetti terzi, illustrare il loro ruolo.
Per ogni WP occorre indicare anche i risultati attesi, chiaramente identificabili e, se possibile, quantificati.	
WP n… 	Titolo	Titolo del Work Package.
	
	Obiettivi Operativi	Lista Obiettivi Operativi vanno identificati con un codice che è quello del WP e poi una seconda cifra progressiva (Es. O.1.1).
	
	Attività	Elenco delle attività che costituiscono il WP. Ogni attività va individuata attraverso un codice che è quello del WP e poi seguito da una seconda cifra progressiva (Es. A.1.1). Il titolo dell’attività deve essere breve e sintetico. Per ciascuna attività è possibile fare una breve descrizione.
	
	Risultati attesi	Lista dei risultati e dei prodotti (es. documento di specifiche, prototipo, piano di lavoro, rapporto di valutazione, etc.). I risultati e i prodotti vanno identificati con un codice che è quello del WP e poi una seconda cifra progressiva (Es. R.1.1).	
	Strumenti e attrezzature 	Descrivere le attrezzature e le strumentazioni di nuovo acquisto utili per lo svolgimento dell’intervento.
	
	Attività da affidare a soggetti terzi	Indicare i soggetti terzi (pubblici o privati) che erogano il servizio e descrivere nel dettaglio le attività previste.
Descrivere le competenze e le esperienze tecnico-professionali del fornitore del servizio con riferimento alla tipologia di servizio prestato. 
Definire le singole attività che verranno completate nell’erogazione del servizio, indicando: i soggetti che le svolgono, il costo e la durata stimata. 

2.5  Diagramma di Gantt del Progetto	
La suddivisione per fasi temporali deve essere sintetizzata con un cronogramma.	
WP	Mesi (max 12)	
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
1													
2													
3													
4													
…													
n													

	PIANO DEI COSTI
Si dovrà fare riferimento a quanto riportato nell’allegato “Criteri di ammissibilità dei costi”	

2.6  Piano Analitico dei Costi delle attività sperimentali	
Categoria di Costo 	Descrizione	Importo (Euro)	Incentivo (%)	
1.	Costo del personale 	Descrizione del profilo dal personale da impiegare nelle attività con indicazione del relativo costo orario.	€	80% Micro e Piccole Imprese

70% Medie Imprese

60% Grandi Imprese	
2.	Altri costi diretti connessi con le attività di R&S e sperimentazione	Materiali di consumo, reagenti, etc.	€		
3.	Attrezzature e Strumentazione	Beni materiali (strumentazione) e immateriali (software) utilizzati per il progetto.	€		
4.	Prestazioni di R&S erogate da soggetti terzi (Max 60% del costo totale del piano)	a)	Costi per prestazioni di R&S erogate dai laboratori delle Piattaforme Tecnologiche e delle Strutture di Ricerca pubbliche Regionali (Min 20% del costo totale del Progetto)	Fornitore A	Oggetto del servizio 	€		
1.		a)		Fornitore B	Oggetto del servizio 	€		
1.		a)		Fornitore C	Oggetto del servizio 	€		
1.		a)		Fornitore …	Oggetto del servizio 	€		
	a)	Costi per prestazioni di R&S erogate da Strutture di ricerca pubbliche extraregionali e da soggetti terzi Privati e Professionisti (Max 30% del costo totale del Progetto)	Fornitore A	Oggetto del servizio 	€		
	a)		Fornitore B	Oggetto del servizio 	€		
	a)		Fornitore C	Oggetto del servizio 	€		
	a)		Fornitore …	Oggetto del servizio 	€		
5.	Spese generali supplementari (pari al 15% del costo totale delle spese del personale)		€		
COSTO TOTALE DEL PROGETTO (Max €. 100.000,00)	€	
Incentivo richiesto 	€	
Apporto di mezzi propri	€ 	

2.7  Piano dei Costi del Progetto per Work Package
Categorie di costo 	WP 1	WP 2	WP 3		WP n	Totale	
1.	Costo del personale 	€	€	€	€	€	€	
2.	Altri costi diretti connessi con le attività di R&S e sperimentazione	€	€	€	€	€	€	
3.	Attrezzature e Strumentazione	€	€	€	€	€	€	
4.	Prestazioni di R&S erogate da soggetti terzi	Laboratori delle Piattaforme Tecnologiche e delle Strutture di Ricerca pubbliche Regionali	€	€	€	€	€	€	
	Strutture di ricerca pubbliche extraregionali e soggetti terzi privati e professionisti	€	€	€	€	€	€	
5. Spese generali	€	€	€	€	€	€	
COSTO TOTALE	€	€	€	€	€	€	

3.	Trattamento dei dati personali

Ai sensi dell'articolo 13 del Dlgs. n. 196/2003, relativo alla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali, il trattamento dei dati che ci sta affidando sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti.

La informiamo, pertanto, che:
-	I dati da lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: Bando “PROGRAMMA di RICERCA e SVILUPPO per l’integrazione della Filiera Biomed”.

-	Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: (manuale e informatizzato).

-	Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata prosecuzione del rapporto.
	
-	I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione.

-	Il titolare del trattamento è Sardegna Ricerche con sede legale in via Palabanda 9, 09123 Cagliari.

-	Il responsabile del trattamento è Enrico Mulas - E-mail: mulas@sardegnaricerche.it

-	In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.lgs.196/2003.

In caso di più proponenti ciascuno dovrà sottoscrivere la seguente dichiarazione.

Il sottoscritto presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa.

Luogo ........................... data .................................

Firma ....................................................................................