Allegato A - Domanda di ammissione alla gara

Cod. RIC09_19 
PROCEDURA TELEMATICA TRAMITE RICHIESTA DI OFFERTA (RDO) SUL MEPA PER LA FORNITURA DI GPL CON SERBATOIO INTERRATO IN COMODATO D’USO GRATUITO, LA REALIZZAZIONE DELLA LINEA DI DISTRIBUZIONE E SERVIZI ACCESSORI.

AVVERTENZE
Le dichiarazioni che seguono devono essere rese dal concorrente secondo le indicazioni contenute nel Capitolato Speciale d’Appalto.
Per il concorrente di nazionalità italiana le dichiarazioni dovranno essere sottoscritte nelle forme stabilite dall’art. 38 D.P.R. 445/2000. 
Per il concorrente appartenente ad altro Stato membro della UE, le dichiarazioni dovranno essere rese a titolo di unica dichiarazione, da effettuarsi dinanzi ad un’autorità giudiziaria o amministrativa competente, un notaio o un organismo professionale qualificato.
Si rammenta che:
1)	il rilascio di dichiarazioni mendaci, la formazione di atti falsi o il loro uso nei casi previsti dal D.P.R. 445/2000 è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
2)	l'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso;
3)	l’omessa dichiarazione e le fattispecie di cui ai precedenti punti 1) e 2) costituiscono causa d’esclusione dalla partecipazione a gare per ogni tipo di appalto.
In ordine alla veridicità delle dichiarazioni, la stazione appaltante si riserva di procedere a verifiche d’ufficio, anche a campione.

	Spett.le Sardegna Ricerche
Il sottoscritto
nome e cognome     
data di nascita:     
luogo di nascita:      
codice fiscale:      
domiciliato per la carica presso la sede sociale appresso indicata
In qualità di:
Presidente Amministratore Procuratore altro (specificare)      
e legale rappresentante della
ragione sociale/denominazione sociale:      
con sede in:       
codice fiscale:      
partita IVA:       
telefono:      
fax:      
e-mail:       
PEC      
ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenente dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione lo scrivente Operatore Economico decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
1)	che l’offerta rimarrà valida per un tempo non inferiore a 180 giorni dal termine fissato per la presentazione dell’offerta;
2)	 [in caso di R.T.I., Consorzio o gruppo] che gli operatori economici partecipanti al R.T.I., Consorzio o Gruppo eseguiranno le seguenti forniture:
Operatore Economico	Fornitura	%	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	

3)		che il RTI o il Consorzio sono già costituiti, come si evince dalla copia autentica allegata;
ovvero
	che è già stato individuato l’Operatore Economico a cui, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza, ovvero l’Operatore Economico che sarà designato quale referente responsabile del Consorzio e che vi è l’impegno ad uniformarsi alla disciplina prevista dall’art. 48, comma 8, del D.Lgs.50/2016, come si evince dalla Dichiarazione (o dichiarazione congiunta) allegata.
4)	[in caso Consorzio stabile] che il Consorzio stabile partecipa per le seguenti consorziate:
     
5)	in caso di avvalimento di allegare l’allegato K - Avvalimento dall’Operatore Economico ausiliario;
6)	che questo Operatore Economico, preso atto ed accettato il contenuto di tutti i documenti di gara, si impegna a rispettare ogni obbligo ivi stabilito;
7)	che questo Operatore Economico ha esaminato, con diligenza ed in modo adeguato, le prescrizioni tecniche fornite dalla Stazione appaltante, nonché ha preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione del corrispettivo, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione della fornitura, ha giudicato la fornitura realizzabile, gli elaborati tecnici adeguati ed il prezzo remunerativo e tale da consentire il ribasso offerto;
8)	di aver preso visione delle condizioni di esecuzione dell’appalto, di accettarle e di impegnarsi ad osservarle in ogni parte e che si impegna ad eseguire la fornitura nei modi e nei termini stabiliti nei documenti di gara;
9)	di essere informato che, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE 2016/679 denominato “Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali” (GDPR), i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

DICHIARA INOLTRE CHE
a)	possiede le seguenti caratteristiche dimensionali, calcolate secondo l’articolo 6 dell’allegato alla raccomandazione 2003/361/CE della Commissione sulla definizione delle PMI:
Micro Impresa		

Piccola Impresa		

Media Impresa		

Grande Impresa 		

sulla base dei dati di seguito riportati:
Dipendenti (ULA)		
Fatturato (in euro)		
Totale di bilancio (in euro)		

NOTA: per il calcolo dei dati è possibile fare riferimento al documento della Commissione europea “Guida all’utente per la definizione di PMI”, disponibile in download al seguente link : https://publications.europa.eu/it/publication-detail/-/publication/79c0ce87-f4dc-11e6-8a35-01aa75ed71a1/language-it	

b)	è un’impresa del seguente tipo:
Autonoma		

Associata		

Collegata		

Nel caso di impresa associata o collegata (non compilare nel caso di impresa autonoma e/o di Grande impresa):

Imprese associate
Denominazione	Partita IVA	Dipendenti (ULA)	Fatturato	Totale di bilancio	

					

Imprese collegate
Denominazione	Partita IVA	Dipendenti (ULA)	Fatturato	Totale di bilancio	

					

QUADRO A – DATI ISCRIZIONE E POSIZIONI CONTRIBUTIVE 
A.1 RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE/ISCRIZIONE
Ragione/denominazione sociale       
Concorrente stabilito in Italia: Iscrizione C.C.I.A.A. di       dal       n.      
Concorrente stabilito in altro Stato: Iscrizione a        dal       n.      
A.2 CCNL APPLICATO
     
A.3 DIMENSIONE AZIENDALE
N. dipendenti      
A.4 DATI INAIL
Codice ditta       PAT sede legale impresa      
A.5 DATI INPS
matricola azienda      codice sede INPS     

DICHIARA INOLTRE DI AVERE PRESO VISIONE CHE:
Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 denominato “Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali” (GDPR) i dati personali raccolti con la presente procedura sono trattati con le modalità e le finalità descritte di seguito:
I dati personali ed anagrafici (nome, cognome, luogo e data di nascita, indirizzo email, etc.) vengono forniti dall’operatore economico e caricati sulla piattaforma www.acquistinretepa.it .
I dati personali sono trattati per finalità connesse all’attuazione della procedura indetta da Sardegna Ricerche.
I dati raccolti non saranno diffusi e non saranno oggetto di comunicazione senza Suo esplicito consenso, salvo le comunicazioni necessarie che possono comportare il trasferimento di dati ad enti pubblici, a consulenti o ad altri soggetti per l’adempimento degli obblighi di legge e per le normali attività connesse all’attuazione della procedura.
Ai sensi del Regolamento Europeo 2016/679, per Sardegna Ricerche, agenzia della Regione Sardegna, il titolare del trattamento dei dati è identificato col Direttore Generale dott. Giorgio Pisanu (di seguito “Titolare”). Il Responsabile della protezione dei dati è il Dott. Alessandro Inghilleri.
Con la partecipazione alla procedura il consenso al trattamento dei dati personali di cui ai punti precedenti si intende rilasciato.
L’interessato ha il diritto di proporre un reclamo al Garante per la protezione dei dati personali, seguendo le procedure e le indicazioni pubblicate sul sito web ufficiale dell’Autorità all’indirizzo web: www.garanteprivacy.it .
Gli utenti possono esercitare i propri diritti in qualsiasi momento, inviando una mail all'indirizzo privacy@sardegnaricerche.it, oppure scrivendo a mezzo posta a: Sardegna Ricerche - Via Palabanda n°9, 09123 Cagliari. L'esercizio dei diritti non è soggetto ad alcun vincolo di forma ed è gratuito.

Firmato Digitalmente

In caso di partecipazione di soggetti plurimi il quadro A dovrà essere compilato da tutti gli Operatori Economici partecipanti.