ALLEGATO 2 - AUTOCERTIFICAZIONE TITOLI
Domanda di partecipazione alla selezione di una borsa di formazione da svolgersi presso il soggetto ospitante “Fondazione IMC – International Marine Centre” 

Amministrazione procedente: Sardegna Ricerche

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E ATTO NOTORIETA’
(Art. 46 e art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________________________,
nato/a __________________________________________ il______________________________________________,
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di uso di documenti falsi,
dichiara
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 dello stesso D.P.R. n. 445/2000, di essere in possesso dei seguenti titoli:

TITOLO DI STUDIO
Laurea __________________________________________________________________________________________
Laurea Magistrale _________________________________________________________________________________
conseguita in data _____________ presso _____________________________________________________________
VOTO DI LAUREA ____________
DETTAGLIO PER I TITOLI CONSEGUITI ALL’ESTERO (fornire tutti gli elementi utili alla individuazione dell’equipollenza del titolo)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

dottorato valutatO in funzione del livello di coerenza con il profilo oggetto della selezione
(ove necessario, modificare, integrare o duplicare i campi sottostanti)
TITOLO _________________________________________________________________________________________
conseguito in data _____________ presso _____________________________________________________________
DURATA DEL CORSO: MESI __________ ORE__________
DETTAGLIO PER I TITOLI CONSEGUITI ALL’ESTERO (fornire tutti gli elementi utili alla individuazione dell’equipollenza del titolo)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

diploma di scuola di specializzazione valutati in funzione DEL livello di coerenza con il profilo oggetto della selezione
(ove necessario, modificare, integrare o duplicare i campi sottostanti)
TITOLO _________________________________________________________________________________________
conseguito in data _____________ presso _____________________________________________________________
DURATA DEL CORSO: MESI __________ ORE__________
DETTAGLIO PER I TITOLI CONSEGUITI ALL’ESTERO (fornire tutti gli elementi utili alla individuazione dell’equipollenza del titolo)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Master di primo e/o secondo livello riferibile allo svolgimento dell’attività
(ove necessario, modificare, integrare o duplicare i campi sottostanti)
TITOLO __________________________________________________________________________________________
conseguito in data _____________ presso _____________________________________________________________
DURATA: MESI __________ ORE__________
DETTAGLIO PER I TITOLI CONSEGUITI ALL’ESTERO (fornire tutti gli elementi utili alla individuazione dell’equipollenza del titolo)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Corsi di formazione, di almeno 60 ore, valutati in funzione della durata e del livello di coerenza con il profilo oggetto della selezione
(ove necessario, modificare, integrare o duplicare i campi sottostanti)
TITOLO _________________________________________________________________________________________
conseguito in data _____________ presso _____________________________________________________________
DURATA DEL CORSO: MESI __________ ORE__________
DETTAGLIO PER I TITOLI CONSEGUITI ALL’ESTERO (fornire tutti gli elementi utili alla individuazione dell’equipollenza del titolo)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Stage/tirocini
(ove necessario, modificare, integrare o duplicare i campi sottostanti)
TITOLO _________________________________________________________________________________________
conseguito in data _____________ presso _____________________________________________________________
DURATA DEL CORSO: MESI __________ ORE__________
DETTAGLIO PER I TITOLI CONSEGUITI ALL’ESTERO (fornire tutti gli elementi utili alla individuazione dell’equipollenza del titolo)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

ESPERIENZA E ATTIVITA’ PROFESSIONALE ATTINENTE AL PROFILO RICHIESTO E ALLE TEMATICHE RELATIVE ALLA PRESENTE SELEZIONE
(ove necessario, modificare, integrare o duplicare i campi sottostanti)
DAL ____________ AL ____________ NUMERO MESI _______
SOCIETA’/ENTE/ORGANIZZAZIONE ____________________________________________________________________
RUOLO: Coordinatore ; Collaborazione specialistica ; Altro: _____________________________________________
TIPO DI CONTRATTO _______________________________________________________________________________
DETTAGLIATA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE: ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

DAL ____________ AL ____________ NUMERO MESI _______
SOCIETA’/ENTE/ORGANIZZAZIONE ____________________________________________________________________
RUOLO: Coordinatore ; Collaborazione specialistica ; Altro: _____________________________________________
TIPO DI CONTRATTO _______________________________________________________________________________
DETTAGLIATA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

DAL ____________ AL ____________ NUMERO MESI _______
SOCIETA’/ENTE/ORGANIZZAZIONE ____________________________________________________________________
RUOLO: Coordinatore ; Collaborazione specialistica ; Altro: _____________________________________________
TIPO DI CONTRATTO _______________________________________________________________________________
DETTAGLIATA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Luogo e data ______________________

Firma ____________________________

La dichiarazione di cui sopra (esente dall’imposta di bollo ai sensi del D.P.R. n. 445/2000), se non firmata digitalmente, in quanto non sottoscritta in presenza del funzionario addetto, deve essere accompagnata da copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.