DOMANDA DI ISCRIZIONE

ELENCO DI ESPERTI PER LA VALUTAZIONE EX ANTE E IL MONITORAGGIO TECNICO-SCIENTIFICO 
IN ITINERE E FINALE DI PROGETTI DI RICERCA E SVILUPPO, PIANI DI SVILUPPO AZIENDALE, PIANI DI INNOVAZIONE

Il sottoscritto,

Nome e cognome 	
	
Luogo e data di nascita 	
	
Domicilio 	
	
Codice fiscale	
	
Partita IVA	
	
Recapito telefonico 	
	
E-mail	
	
PEC	
	
Necessita dell’autorizzazione allo svolgimento dell’incarico da parte dell’Ente di appartenenza	
Si 	No 	

CHIEDE
di essere iscritto nell’elenco di esperti per la valutazione ex ante e il monitoraggio tecnico-scientifico in itinere e finale di progetti di ricerca e sviluppo, piani di sviluppo aziendale, piani di innovazione.

DICHIARA
a tal fine, di essere in possesso dei seguenti requisiti:

•	Cittadinanza italiana o appartenenza ad uno Stato membro dell’Unione Europea.
•	Godimento dei diritti politici.
•	Non aver riportato condanne penali che escludono dall’elettorato attivo.
•	Non essere stato destituito o dichiarato decaduto dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione.
•	Di non operare nel territorio della Regione Sardegna.
•	Di non incorrere nelle cause di inconferibilità e incompatibilità previste dal D.lgs n.39 dell’8 aprile 2013.
•	Di non essere soggetto “già lavoratore privato o pubblico collocato in quiescenza” ai sensi dell’art.5 comma 9, del decreto-legge 6 luglio 2012, n.95, convertito con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n.135 e successive modificazioni; (oppure esserlo e accettare incarichi a titolo gratuito)

DICHIARA INOLTRE
Di essere iscritto all’albo MIUR di cui al D.D. 1521/2001/Ric, nei seguenti settori disciplinari (elencare massimo 4 settori disciplinari corrispondenti alle 14 aree di cui al DM 4 ottobre 2000 e successive mm. e ii.):

	Area	Settore disciplinare	
1			
2			
3			
4			

(Alternativamente, nel caso non si sia iscritti all’albo MIUR)
Di essere esperto nei seguenti settori disciplinari di cui al D.M. 4 ottobre 2000 e successive mm. e ii. - (indicare massimo 4 settori disciplinari: nel caso in cui il settore disciplinare indicato non ricada tra quelli elencati nel al D.M. 4 ottobre 2000 e successive mm. e ii., gli Uffici provvederanno, sulla base delle dichiarazioni fornite, all’inserimento in quello/i più attinente/i).

Area di specializzazione	Settore disciplinare	
Area 01 - Scienze matematiche e informatiche		
Area 02 - Scienze fisiche		
Area 03 - Scienze chimiche		
Area 04 - Scienze della terra		
Area 05 - Scienze biologiche		
Area 06 - Scienze mediche		
Area 07 - Scienze agrarie e veterinarie		
Area 08 - Ingegneria civile e Architettura		
Area 09 - Ingegneria industriale e dell'informazione	Es. ING-ING/05	
Area 10 - Scienze dell'antichità, filologico-letterarie e storico-artistiche		
Area 11 - Scienze storiche, filosofiche, pedagogiche e psicologiche		
Area 12 - Scienze giuridiche		
Area 13 - Scienze economiche e statistiche		
Area 14 - Scienze politiche e sociali		

IN MERITO ALLE COMPETENZE SCIENTIFICHE DICHIARA LE SEGUENTI INFORMAZIONI:
(Replicare, se necessario, le tabelle sottostanti) 
Docenza/attività professionale 	
Ente o Università	Esempio: Università degli Studi di Pisa	
Periodo e durata rapporto 	Esempio: 3 anni dal 2000 al 2003	
Tipo di rapporto	Esempio: Contratto a tempo indeterminato	
Ruolo	Esempio: Professore Universitario	
Materie e principali argomenti trattati 	Esempio: Professore ordinario di Scienza e Tecnologia dei Materiali presso l'Università di Pisa. 

Ricerca	
Ente o Università		
Periodo e durata rapporto 		
Tipo di rapporto		
Ruolo		
Materie e principali argomenti trattati 		

Pubblicazioni attinenti ai settori disciplinari indicati	
Tipologia di articolo	N° totale	N° negli ultimi 5 anni	N° come Primo Autore	N° come Ultimo Autore	
Original paper					
Review article					
Case report					
Editorial Comment					
Letter to the editor					

Brevetti, premi scientifici e attività congressuali attinenti ai settori disciplinari indicati	
N° di brevetti registrati	N° Premi Scientifici nazionali	N° Premi Scientifici internazionali	N° delle riviste
internazionali in cui si svolge attività di Editor	N° delle riviste
internazionali in cui si svolge attività di Referee	N°
Partecipazioni a Comitati Scientifici	N°
Partecipazioni a Comitati Tecnico - Scientifici	

IN MERITO ALL’ESPERIENZA NELLA VALUTAZIONE DICHIARA

Soggetto committente	Tipologia di progetto/piano	Anno valutazione	Numero progetti	

				

INFORMATIVA EX ART. 13 DLGS. 196/2003
Ai sensi dell'articolo 13 del Dlgs. n. 196/2003, relativo alla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali, il trattamento dei dati sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti.
Sono informato che:
1.	I dati forniti verranno trattati per le seguenti finalità: selezione per la costituzione di un elenco di esperti per la valutazione ex ante e il monitoraggio tecnico-scientifico in itinere e finale di piani e progetti di ricerca, sviluppo e innovazione;
2. Il trattamento sarà effettuato con modalità manuali e informatizzate;
3. Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata prosecuzione del rapporto;
4. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione;
5. Il titolare del trattamento è il Sardegna Ricerche con sede legale in via Palabanda, 9 -  09123 Cagliari;
6. Il responsabile del trattamento è il dottor Enrico Mulas. E-mail: privacy@sardegnaricerche.it;
7. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.lgs.196/2003.
Il sottoscritto presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa.
Luogo ........................................ data .................................
Firma ....................................................................................
Allega alla presente domanda la seguente documentazione:
•	Curriculum vitae secondo il modello suggerito da Sardegna Ricerche (Allegato B);
•	Fotocopia di un documento d’identità in corso di validità, qualora i documenti non siano firmati digitalmente. 

Luogo e data ...........................................................	
Firma leggibile e per esteso
...........................................................