ALLEGATO C

Cod. 66_18 PROCEDURA APERTA PER LA CONCESSIONE AI SENSI DELL’ART. 164 DEL D. LGS. N. 50/2016 DEGLI SPAZI DI 4 LOTTI E DEI SERVIZI PER LA CREAZIONE DELLA FABBRICA DELLA CREATIVITÀ NELLA MANIFATTURA TABACCHI. LOTTO N. __________
CIG LOTTO1: 7524015598
CIG LOTTO2: 7524018811
CIG LOTTO3: 75240198E4
CIG LOTTO4: 75240209B7

DICHIARAZIONE SUI SOGGETTI DI CUI ALL’ARTICOLO 80 COMMA 3
(la sottostante dichiarazione deve essere resa dal titolare o legale rappresentante degli operatori economici per i quali ricorre l’obbligo della presentazione del DGUE prevista all’articolo 22.2 del Disciplinare di Gara con allegata la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va allegata copia conforme all’originale della relativa procura. Nel caso di avvalimento la presente dichiarazione dovrà essere presenza da tutti gli operatori economici ausiliari e nel caso di subappalto la presente dichiarazione dovrà essere rilasciata da tutti gli operatori economici indicati come subappaltatori)

Il sottoscritto ……………………………………………….………………………………...............................
nato il ………………….……….. a ………..………………………………………….…………………….........
residente a ……………………………………………..…………………………………………………............
codice fiscale n. ……………………………………………………………………………………….................
in qualità di …………………………………………….…………………………………………….……............
dell’operatore economico ..........................................………………....................................................
con sede legale in …………………………………………………………………………………………..........
con codice fiscale n ……………………………………… partita IVA n …………………….…………………

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:
 che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando è/sono cessato/i :
dalla carica di ……………………………………….. il Sig…..........................….…………..……………. nato a ...................................................... il ......................................... 

dalla carica di ……………………………………….. il Sig…..........................….…………..……………. nato a ...................................................... il ......................................... 

 che i soggetti di cui all’articolo 80 comma 3 del Codice per i quali sono rilasciate le dichiarazioni del DGUE secondo le indicazioni del Disciplinare di Gara sono (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza):
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DICHIARA, inoltre,
di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, diffusamente riportata nel Disciplinare di gara. 

Data, ___________________
TIMBRO E FIRMA

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N.B.: 
•	Qualora sia prevista la facoltà di opzione tra più possibili dichiarazioni, occorre che l'operatore economico apponga apposito segno grafico (es. crocetta), relativamente all'ipotesi di dichiarazione di specifico interesse opzionata. 
•	Qualora la firma non sia autenticata, la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
NON MODIFICARE IL TESTO DEL PRESENTE MODULO