ALLEGATO D

Cod. 66_18 PROCEDURA APERTA PER LA CONCESSIONE AI SENSI DELL’ART. 164 DEL D. LGS. N. 50/2016 DEGLI SPAZI DI 4 LOTTI E DEI SERVIZI PER LA CREAZIONE DELLA FABBRICA DELLA CREATIVITÀ NELLA MANIFATTURA TABACCHI. LOTTO N. __________
CIG LOTTO1: 7524015598
CIG LOTTO2: 7524018811
CIG LOTTO3: 75240198E4
CIG LOTTO4: 75240209B7

DICHIARAZIONE INTEGRATIVA
(la sottostante dichiarazione deve essere resa dal titolare o legale rappresentante del concorrente con allegata la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va allegata copia conforme all’originale della relativa procura. Nel caso di raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari, aggregazioni di imprese di rete e GEIE, devono essere rese da tutti gli operatori economici che partecipano alla procedura in forma congiunta. Nel caso di consorzi cooperativi, di consorzi artigiani e di consorzi stabili, devono essere rese anche dai consorziati per conto dei quali il consorzio concorre.)

Il sottoscritto ……………………………………………….………………………………...............................
nato il ………………….……….. a ………..………………………………………….…………………….........
residente a ……………………………………………..…………………………………………………............
codice fiscale n. ……………………………………………………………………………………….................
in qualità di …………………………………………….…………………………………………….……............
dell’operatore economico ..........................................………………....................................................
con sede legale in …………………………………………………………………………………………..........
con codice fiscale n ……………………………………… partita IVA n …………………….…………………

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:
	di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lett. f-bis) e f-ter) del Codice;
	che il Progetto tecnico gestionale e l’offerta economica presentata è remunerativa in quanto per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata;
	di aver preso visione e aver sottoscritto per accettazione il Patto di Integrità;
	di impegnarsi a sottoscrivere la dichiarazione di conformità agli standard sociali minimi di cui all’allegato I al decreto del Ministero dell’Ambiente e della Tutela del Territorio e del Mare del 6 giugno 2012, allegata al contratto;
	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara e, in particolare, nel capitolato speciale d’appalto;
	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, che nel contratto di concessione subentri all’Agenzia Sardegna Ricerche, prima della scadenza della concessione, un nuovo Concedente sia esso la Regione Autonoma della Sardegna al termine della gestione temporanea che un soggetto privato General Contractor;
	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, che la stipula del contratto di concessione sia condizionata al previo ottenimento, a carico dell’Amministrazione, del certificato di agibilità dei locali;
	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;
	che ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5 del Codice, autorizza l’utilizzo del seguente indirizzo PEC ________________________________________________ oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, indirizzo di posta elettronica ________________________________________________________;

(Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”)
	di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze ai sensi dell’art. 37 del d.l. 3 maggio 2010, n. 78, conv. in l. 122/2010;
oppure 
	di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1 comma 3 del d.m. 14.12.2010 e allega copia dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero;

(Per gli operatori economici che presentano la cauzione provvisoria in misura ridotta, ai sensi dell’art. 93, comma 7 del Codice)
	di essere in possesso dei seguenti requisiti previsto dall’art. 93, comma 7 del Codice e allega alla presente copia conforme della relativa certificazione:
1.	___________________________________________________________________;
2.	___________________________________________________________________;
3.	___________________________________________________________________;

(Qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”)
	autorizza la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
oppure 
	non autorizza la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, per la seguente adeguata motivazione:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del RD 16 marzo 1942 n. 267)
	che l’impresa è ammessa alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, ai sensi dell’art. 80, co. 5, lett. b), e dell’art. 110, comma 3 del Codice, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, e gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare, rilasciati dal Tribunale di ____________________ sono i seguenti:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DICHIARA, inoltre,
di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, diffusamente riportata nel Disciplinare di gara. 

Data, ___________________
TIMBRO E FIRMA

____________________________________
N.B.: 
•	Qualora sia prevista la facoltà di opzione tra più possibili dichiarazioni, occorre che l'operatore economico apponga apposito segno grafico (es. crocetta), relativamente all'ipotesi di dichiarazione di specifico interesse opzionata. 
•	Qualora la firma non sia autenticata, la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
NON MODIFICARE IL TESTO DEL PRESENTE MODULO