SELEZIONE BREVETTI
POR SARDEGNA 2000-2006 - MISURA 3.13

Domanda di partecipazione 

Dati dell’INVENTORE
Cognome e Nome	
Nato a___________________________________Provincia______________________il	
Codice fiscale________________________________Residente in Via___________________________ N°________ CAP_______________ Comune____________________________Provincia________ Telefono__________________ Cellulare____________________Fax_______________________e-mail	
Ente in cui si svolge attività di ricerca	
Unitamente agli altri inventori:

(Elenco)

inventore 2
Cognome e Nome	
Nato a___________________________________Provincia______________________il	
Codice fiscale________________________________Residente in Via___________________________ N°________ CAP_______________ Comune____________________________Provincia________ Telefono__________________ Cellulare____________________Fax_______________________e-mail	
Ente in cui si svolge attività di ricerca	

inventore 3
Cognome e Nome	
Nato a___________________________________Provincia______________________il	
Codice fiscale________________________________Residente in Via___________________________ N°________ CAP_______________ Comune____________________________Provincia________ Telefono__________________ Cellulare____________________Fax_______________________e-mail	
Ente in cui si svolge attività di ricerca	

inventore 4
Cognome e Nome	
Nato a___________________________________Provincia______________________il	
Codice fiscale________________________________Residente in Via___________________________ N°________ CAP_______________ Comune____________________________Provincia________ Telefono__________________ Cellulare____________________Fax_______________________e-mail	
Ente in cui si svolge attività di ricerca	

Per altri inventori aggiungerne i dati come sopra
Il sottoscritto richiede di essere ammesso a partecipare al Bando “SELEZIONE BREVETTI” con la seguente proposta:
Indicare un possibile titolo	

Dichiara di essere a conoscenza e di accettare quanto riportato nel Bando.
Allega i seguenti documenti:
•	Descrizione dell’idea da brevettare, redatta secondo lo schema in allegato B

•	Copia integrale del brevetto da estendere secondo procedure PCT/EP

•	Eventuali altri documenti che i partecipanti dovessero ritenere utili ai fini della valutazione dei requisiti di brevettabilità e inerenti lo stato della tecnica: specificare quali
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	Preventivo della società di mandatari/mandatario, redatto come in allegato C

Referente per i contatti futuri (solo per le proposte presentate da un gruppo):
Cognome e Nome 	
Indirizzo Via______________________________________N°___________CAP	
Comune___________________________________Provincia	
Telefono____________________________________Cellulare	
Fax_________________________________________e-mail	

……………………..,  …………………………	

In fede

Informativa ai sensi dell’art. 13 Dlgs. 196/2003

Ai sensi dell'articolo 13 del Dlgs. n. 196/2003, relativo alla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali, il trattamento dei dati che ci sta affidando sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti. La informiamo, pertanto, che:
I dati da lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: “SELEZIONE BREVETTI” Rete Regionale per l’innovazione - POR SARDEGNA 2000-2006 - MISURA 3.13 – Ricerca e sviluppo tecnologico nelle imprese e territorio”
1.	Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale e informatizzato.
2.	Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto / la mancata prosecuzione del rapporto.
3.	I dati saranno inoltre comunicati ad altri soggetti interni alla Regione Autonoma della Sardegna.
4.	Il titolare del trattamento è Sardegna Ricerche (già Consorzio Ventuno) con sede in via Palabanda, 9 - 09123 Cagliari.
5.	Il responsabile del trattamento è l’ing. Andrea Redegoso. E-mail: privacy@sardegnaricerche.it
6.	In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.lgs.196/2003.

Luogo ........................... data .........................    Firma ....................................................................................