P.O.R. sardegna 2000 - 2006
Misura 3.13
“RICERCA E SVILUPPO TECNOLOGICO NELLE IMPRESE E TERRITORIO”
Azione 3.13.b – Incentivazione Diretta alle Imprese
Sub-Azione 3.13.B.2 – Innovazione e sviluppo tecnologico nelle PMI 
“Aiuti alla R&S e Incentivi per servizi di innovazione, sperimentazione e prototipazione”  

Servizi di Innovazione
e Trasferimento Tecnologico

FORMULARIO

 
Data ricezione  //
                                    Ad uso interno di Sardegna Ricerche

	
                  
         Unione Europea  	       
         REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA	                             	

Avvertenze Generali	
Il presente formulario è da considerarsi parte integrante del Regolamento e si compone delle seguenti sezioni:
1.	Informazioni generali;
2.	Schema del piano di lavoro dei servizi;
3.	Richiesta di partecipazione alla selezione;
4.	Informativa ex art. 13 Dlgs. 196/2003;
5.	Domanda di erogazione del contributo.
Per la compilazione e presentazione del formulario, il Soggetto proponente è invitato ad attenersi alle indicazioni ed alle prescrizioni riportate nel Regolamento e nelle note indicate nel formulario stesso. 
Per quanto riguarda le sezioni nelle quali esso si articola, non vi è alcuna limitazione sulla dimensione del testo ed i riquadri delle stesse sezioni non costituiscono un vincolo al testo da inserire.

1. Informazioni generali	

1.1 Soggetto Proponente	
Ragione Sociale		
Forma giuridica		
Sede legale		
Indirizzo		Provincia		
Numero di telefono		Numero di fax		
Sede operativa		
Indirizzo		Provincia		
Numero di telefono		Numero di fax		
Indirizzo e-mail 		Sito internet		
Settore di attività		ISTAT 2002		
Codice fiscale		Partita IVA		
Estremi atto costitutivo		Scadenza		
Capitale sociale		di cui versato		
Composizione del capitale sociale
		
Iscrizione registro imprese di		N°		Dal		
Iscrizione alla CCIAA di		N°		Dal		
Iscrizione Ufficio INPS di		N°		Dal		
Fatturato annuo		Totale di bilancio annuo		Numero addetti		
Nome del legale rappresentante e recapito	

	1.2  Referente della proposta	
Cognome e Nome		
Funzione		
Numero telefono		Numero fax		
Indirizzo e-mail 		

1.3  Attività del Soggetto Proponente ed obiettivi perseguiti 	

•	Fornire una descrizione sintetica dell’attività del Soggetto Proponente individuandone le criticità e le opportunità di sviluppo.

•	Indicare gli obiettivi che si intende perseguire mediante i servizi proposti.

	

1.4  Riepilogo dei servizi richiesti e dei relativi costi	
Servizio	Fornitore	Costo 	
(Titolo del servizio)	(Ragione sociale)		

			
Costo totale		

2. Schema del piano di lavoro	

Di seguito si fornisce lo schema del piano di lavoro dei Servizi di Innovazione e Trasferimento Tecnologico. Si ricorda che si dovranno compilare tanti piani di lavoro quanti sono i servizi che si intende richiedere.
Il piano di lavoro dovrà essere sottoscritto dal legale rappresentante del Soggetto proponente e dal legale rappresentante del fornitore del servizio.
Il piano di lavoro viene formalmente redatto dal fornitore dei servizi e sottoposto all’approvazione del Soggetto proponente.	

PIANO DI LAVORO	

Identificare il servizio con un titolo.	

Servizio richiesto

Denominazione 
Ragione Sociale		
Sede legale		
Indirizzo		
Numero di telefono 		Numero di fax		
Sede operativa		
Indirizzo		
Numero di telefono		Numero di fax		
Indirizzo e-mail 		Sito internet		
Settore di attività		Codice ISTAT 2002		
Codice fiscale		Partita IVA		
Estremi atto costitutivo		Scadenza		
Capitale sociale		di cui versato		
Composizione del capitale sociale
		
Iscrizione registro imprese di		N°		Dal		
Iscrizione alla CCIAA di		N°		Dal		
Iscrizione Ufficio INPS di		N°		Dal		
Fatturato annuo		Totale di bilancio annuo		Numero addetti		
Legale rappresentante e recapito	
	
Referente del servizio		
Nome e Cognome		
Funzione		
Numero di telefono		Numero di fax		
Indirizzo e-mail		
Fornitore del servizio 
      (dati generali)

Evidenziare in che modo il servizio prestato è coerente  rispetto ai temi di innovazione previsti al punto 2 del Regolamento. 
	
Ragione sociale		
Indirizzo		
Telefono - fax		
Referente		
Soggetto Proponente

Grado di innovatività del servizio

Descrivere le competenze e le esperienze tecnico-professionali del fornitore del servizio con riferimento alla tipologia di servizio prestato.
Allegare il curriculum vitae dei consulenti impiegati per la realizzazione delle singole attività di cui si compone il servizio.	
Fornitore del servizio
(competenze ed esperienze)

•	Specificare in maniera chiara gli obiettivi che si intende conseguire con l’erogazione del servizio e a cui rapportare i risultati raggiunti a conclusione delle attività.

•	Evidenziare come il servizio contribuisca al miglioramento della competitività del Soggetto proponente.

•	Individuare i documenti, gli indicatori e qualsiasi altro strumento che renda possibile il monitoraggio e la verifica dei risultati ottenuti rispetto agli obiettivi prefissati (indicatori di monitoraggio).

	
Obiettivi 

Evidenziare i risultati attesi dall’attuazione del servizio.
	
Risultati attesi

Fornire una breve descrizione delle attività che verranno svolte nell’ambito del servizio al fine del conseguimento degli obiettivi prefissati. Identificare le singole attività con un titolo distintivo.
	
Attività 

Descrivere brevemente le metodologie utilizzate per la fornitura del servizio.
	
Metodologie utilizzate 

Tempistica
Diagramma di Gantt (indicare il mese in cui si prevede di concludere le singole attività di cui si compone il servizio).	
Titolo Attività
	Mesi	
	1	2	3	4	5	6	
…………………………………………...							
………………………………………….							

							

Specificare i soggetti che svolgono le attività previste, l’impegno richiesto ed  i relativi costi 	
Consulente	N° gg	Costo per giornata	Totale	
-	
-	
-	
-	

Costo complessivo		
Risorse impiegate  e costi      

	
Costo complessivo del servizio  

Data

Firma del legale rappresentante del Soggetto proponente _____________________________

Firma del legale rappresentante del Fornitore del servizio _____________________________

3. Richiesta di partecipazione alla selezione	

DICHIARAZIONE DEL RAPPRESENTANTE LEGALE DEL SOGGETTO PROPONENTE 
(formulata sotto forma di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, consapevole delle responsabilità e delle pene derivanti 
ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 e successive modifiche o integrazioni)

Il sottoscritto (Nome e Cognome), in qualità di legale rappresentante di (Denominazione del Soggetto Proponente), con sede legale in (Via, numero civico, Comune, Provincia) e  sede operativa in (Via, numero civico, Comune, Provincia),  
CHIEDE
di partecipare alla selezione per l’attribuzione di contributi finalizzati all’acquisizione di Servizi di Innovazione e Trasferimento Tecnologico nell’ambito del “Regolamento Servizi di Innovazione e Trasferimento Tecnologico – Distretto Sardegna ICT”.
A tal fine, consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’punto 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modiche o integrazioni,
DICHIARA
-	di possedere i requisiti soggettivi di ammissibilità per la partecipazione al Regolamento, ovvero:
•	di possedere i requisiti di piccola e media impresa, così come definiti dalla raccomandazione 2003/361/CE del 6 maggio 2003, riportata nell’allegato 1;
•	di operare in uno dei settori di attività economica indicati al punto 7 del Regolamento;
•	di applicare, nei confronti dei propri lavoratori dipendenti, condizioni non inferiori a quelle risultanti dai contratti collettivi nazionali di categoria;
•	di essere in regola per quanto concerne gli adempimenti contributivi relativi alla propria normativa di riferimento di impegnarsi, in caso di ammissione al contributo, a presentare il DURC al momento della richiesta di erogazione del contributo;
•	la non sussistenza di procedure esecutive e pignoramenti in corso;
•	la non sussistenza di cause di scioglimento dell’impresa;
•	di non avere presentato altre domande nell’ambito del presente Regolamento;
•	di NON aver ottenuto negli ultimi 3 esercizi finanziari aiuti in regime «de minimis»:
OPPURE
•	di aver ottenuto negli ultimi 3 esercizi finanziari i seguenti altri aiuti in regime «de minimis»:
•	anno 2006, contributo ottenuto:_________________
•	anno 2007, contributo ottenuto:__________________
•	anno 2008, contributo ottenuto:_________________

-	che le informazioni relative a (Denominazione completa del Soggetto Proponente) contenute nella presente proposta corrispondono al vero;
-	che in caso di approvazione della proposta (Denominazione completa del Soggetto Proponente) si impegna a costituire, entro il termine della stipula della convenzione, una sede operativa nel territorio della Regione Sardegna, ove non sia costituita all’atto della presentazione della domanda;
-	che non è stata presentata altra richiesta di finanziamento per i servizi descritti nella presente proposta;
-	che non esistono procedure concorsuali o di liquidazione volontaria;

______________, li ____________
Timbro e firma
__________________________

Ai sensi dell’punto 38, comma 11 del DPR 445 del 28/12/2000 e successivi provvedimenti, l’autentica della firma in calce alla presente dichiarazione viene effettuata allegando copia del documento di riconoscimento.

4. Informativa ex art.13 dlgs 196/2003	

Ai sensi dell'punto 13 del Dlgs. n. 196/2003, relativo alla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali, il trattamento dei dati che ci sta affidando sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
La informiamo, pertanto, che:
1.   I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: “Distretto sardegna ICT - Regolamento Servizi di Innovazione e Trasferimento Tecnologico”.

2.   Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: (manuale e informatizzato).

3.  Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto / la mancata prosecuzione del rapporto.

4.   I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione.

5.   Il titolare del trattamento è Sardegna Ricerche con sede legale in via Palabanda, 9 - 09123 Cagliari.

6.   Il responsabile del trattamento è l’ing. Andrea Redegoso. E-mail: privacy@sardegnaricerche21.it

7.  In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.lgs.196/2003.

Il sottoscritto presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa.

Luogo ........................... data .................................

Firma ....................................................................................