PROGRAMMA REGIONALE 
PER LO SVILUPPO DI AGENTI 
TERAPEUTICI E DIAGNOSTICI  

Proposta Progettuale

23 OTTOBRE 2014

FASE 1 srl
PROGRAMMA REGIONALE 
PER LO SVILUPPO DI NUOVI AGENTI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI 
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER PROPOSTE PROGETTUALI

Cognome e Nome     
Nato a     Provincia     il     
Codice fiscale     
Professione     Residente in      via     N°     CAP     Comune     Provincia     
Telefono     Cellulare     
Fax_     e-mail     

a) Università, ente pubblico o società pubblica di ricerca e sperimentazione, altro soggetto non profit
In qualità di legale rappresentante dell’Università/impresa     con sede legale in     via     n.     cap     
e sede operativa in via     n.     cap.     
Settore di attività     cod.fiscale     
Partita Iva     
Composizione del capitale sociale/fondoconsortile, ecc.     
     
Iscrizione registro delle imprese     Iscrizione CCIAA     
Iscrizione altri albi/elenchi     

b)piccola impresa/microimpresa
In qualità di legale rappresentante dell’impresa     
con sede legale in     via     n.     cap     
e sede operativa in     via     n.     cap.     
Settore di attività     
cod.fiscale      Partita Iva      
Composizione del capitale sociale/fondoconsortile, ecc.:     

Iscrizione registro delle imprese     Iscrizione CCIAA     
Iscrizione altri albi/elenchi     
b) professore, ricercatore, ecc.
In qualità di     (professore, ricercatore, dottorando di ricerca, titolare di assegno o contratto di ricerca, ecc.) di     (Università, ente di ricerca pubblico, impresa, centro di ricerca privato e pubblico-privato)
con sede legale in     via     n.     cap     
e sede operativa in     via     n.     cap.     
Settore di attività     
cod.fiscale     Partita Iva     
Eventuale composizione del capitale sociale/fondo consortile, ecc.:     
Iscrizione registro delle imprese     Iscrizione CCIAA     
Iscrizione altri albi/elenchi     

Il sottoscritto richiede di essere ammesso a partecipare all’invito con l’iniziativa denominata (*)
     
(*) Indicare un nome, anche di fantasia, o un acronimo modificabile in seguito, ma che verrà utilizzato per identificare univocamente l’iniziativa (istruttoria, sito web, materiale informativo).

Dichiara di essere a conoscenza e di accettare quanto riportato nell’invito.

Allega i seguenti documenti:
•	Curriculum vitae (formato europeo);
•	Autorizzazione al trattamento dei dati personali;
•	Fotocopia di un valido documento di identità sottoscritta in originale (per ciascun proponente);
•	Proposta Progettuale (Conforme ai moduli riportati in allegato).

Il sottoscritto     , (eventualmente, se trattasi di enti collettivi pubblici o privati) in qualità di legale rappresentante della     ., autorizza Fase1 s.r.l. ad utilizzare le informazioni e/o i documenti di natura riservata comunicati alla stessa Fase 1 s.r.l. e pertinenti vuoi ad eventuali domande di brevetto non ancora pubblicate, vuoi al potenziale sviluppo commerciale dei progetti presentati, restando inteso che detta autorizzazione è rilasciata al mero fine di consentire a Fase 1 srl di svolgere tutte le attività contemplate nel presente bando di partecipazione, con espressa esclusione di ulteriori o diverse finalità.

Resta, altresì, inteso che le informazioni e/o i documenti riservati di cui sopra potranno essere comunicate da Fase 1 s.r.l. ai propri collaboratori/consulenti per le medesime finalità, a condizione che detti soggetti vengano resi edotti della natura confidenziale degli stessi, che se ne servano esclusivamente per gli scopi per i quali sono stati loro messi a disposizione e/o comunicati e che anche ad essi sia fatto obbligo di trattarle con le medesime limitazioni. 

     ,       	

In fede
     

A)	ELEMENTI DI BASE
A.1)	Titolo
     	

A.2)	Categoria
Farmaco       Dispositivo medico      Sistema diagnostico     Nutraceutico     Alimento a fini medici speciali     
A.3)	Obiettivo Principale della Proposta (1 pagina)
     	

B)	STATO DI SVILUPPO E POTENZIALITA’ DEL PROGETTO
B.1)	Indicare la patologia di riferimento e la sua incidenza e prevalenza
     	

B.2)	Indicare lo stato attuale delle terapie/sistemi esistenti
     	

B.3)	Descrizione del bersaglio diagnostico/terapeutico proposto
     	

B.4)	Potenziali Vantaggi dell’Approccio proposto
B.4.1)	Indicare i vantaggi competitivi dell’approccio proposto (es. maggiore efficacia, migliore profilo di tollerabilità, selettività, etc.) (fornire dati in vostro possesso)
     	

B.4.2)	Saggi in vitro effettuati (fornire dati in vostro possesso)
     	
Efficacia       Farmacocinetica      Tossicità       Altro      

B.4.3)	Saggi in vivo effettuati (fornire dati in vostro possesso)
     	
Efficacia       Farmacocinetica      Tossicità       Altro      
B.5)	Riferimento Bibliografici. Indicare rilevanti riferimenti bibliografici relativi alla proposta 
     	

C)	PIANO DI SVILUPPO IPOTIZZATO
C.1) 	Riportare le attività di sperimentazione preclinica e clinica che si richiede di realizzare in collaborazione con Fase 1 s.r.l., fornendone per ciascuna un’esauriente descrizione e una chiara indicazione dei risultati scientifici (Deliverables) che si prevede di conseguire. Si richiede di riportare: i) nel caso si tratti di nuovi farmaci, i riferimenti alle Linee Guida ICH secondo le norme GLP/GMP/GCP; ii) nel caso si tratti di dispositivi medici, i riferimenti alla normativa attualmente in uso. Qualora il Soggetto Proponente possegga le competenze e le dotazioni strumentali per eseguire una o più attività di sperimentazione presso i propri laboratori, si richiede di indicarlo nella sezione “Descrizione Attività – Deliverables” della tabella seguente. Riportare per ciascuna attività una stima dei tempi e dei costi.
N.	Titolo Attività	Descrizione Attività – Deliverables 	Rif. ICH / Min. Salute	Tempistica	Costi	
1	     	     	     	     	     	
2	     	     	     	     	     				
3	     	     	     	     	     	
…	     	     	     	     	     	
n	     	     	     	     	     	
	
C.2)	Riportare i punti chiave, Milestones, nei quali potrà essere compiuta una verifica dei risultati raggiunti nel corso dell’attuazione delle attività proposte.
N.	Milestone	rif. N. e Titolo Attività	Tempistica	
1	     	     	     	
2	     	     	     	
3	     	     	     	
…	     	     	     	
n	     	     	     	

C.3)	Allegare alla presente proposta un diagramma di Gantt delle attività riportate nel punto C1, nel quale sia dato risalto alle Milestones del punto C2
D)	PROPRIETA’ INTELLETTUALE
D.1)	Brevetto / Domanda di Brevetto
D.1.1)	Fornire gli estremi delle domande di brevetto depositate e dei brevetti concessi relativi alla presente proposta (numero, titolo, data di priorità, titolare, inventori)
     	

D.1.2)	Spiegare in che modo le domande di brevetto e/o i brevetti riguardano la presente proposta progettuale. Si richiede di indicare le parti del documento (descrizione, esempi, rivendicazioni, disegni e tabelle) relative all’oggetto della proposta
     	

D.1.3)	Riportare, solo per le domande di brevetto, lo stato di avanzamento della procedura di concessione del titolo brevettuale.
     	

D.2)	Invenzioni da brevettare
D.2.1)	Titolo dell’invenzione (indicare le parole chiave che descrivono l’invenzione)
     	

D.2.2)	Inventori (elencare gli inventori che hanno contribuito alla realizzazione dell’invenzione e per ciascuno di questi riportare l’organizzazione di appartenenza)
     	

D.2.3)	Descrizione dell’invenzione (max ½ pagina)
     	

D.2.4)	Nel caso in cui l’invenzione sia stata già divulgata al pubblico, si richiede di fornire informazioni in merito e di elencare ed allegare le divulgazioni scritte e/o orali (abstract, presentazioni, pubblicazioni, ecc.):