Allegato F									[marca da bollo € 16,00]

POR FESR Sardegna 2014/2020 
ASSE VI - COMPETITIVITÀ
 “Sostegno alla realizzazione di idee e progetti di innovazione delle imprese regionali”
BANDO PUBBLICO
Servizi per l’Innovazione
DOMANDA DI CONCESSIONE DEL CONTRIBUTO

DICHIARAZIONE DEL RAPPRESENTANTE LEGALE
(Formulata sotto forma di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, consapevole delle responsabilità e delle pene derivanti ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 e successive integrazioni)
Il sottoscritto _______________________________, nato a ____________________________________________
il ______________, Cod. fiscale _______________  residente in via ___________________ a _________________
tel _____/_________ fax _____/__________ e-mail _______________________  PEC _______________________
in qualità di legale rappresentante dell’impresa ________________________________ natura giuridica ________
P. IVA ________________________ iscritta alla CCIAA di _________________ n° ________ Cod. ISTAT dell’attività 
principale svolta ________________ e descrizione dell’attività (certificato CCIAA) ___________________________
iscritta all’ufficio INPS di ____________________________ settore ______________________________________
Sede legale __________________________ CAP ______________ via ___________________________ n° ______
Sede operativa _________________________ CAP _____________ via __________________________ n° ______
tel _____ /___________ fax ______ /___________ e-mail _____________________________________________
 PEC ______________________________________   web ______________________________________________
DICHIARA
•	Di essere a conoscenza delle disposizioni contenute nel Regolamento del bando “Servizi per l’innovazione”;
•	Che le informazioni contenute nella presente domanda e la documentazione allegata corrispondono alla situazione di fatto allo stato attuale della mia organizzazione;
•	Che l’impresa è in possesso dei requisiti richiesti dal Regolamento di attuazione, così come dichiarati nella “Domanda di accesso” al bando e che sussistono tutte le condizioni per la concessione delle agevolazioni previste dalle stesse;
•	Che la suddetta impresa ha acquisito e accettato il servizio/i prestato/i dall’impresa/e fornitrice/i e che il servizio/i si è concluso/i ed è stato eseguito/i a regola d’arte;
•	Che nell’arco del triennio precedente la data di presentazione della domanda di accesso al bando “Servizi per l’innovazione”, ha percepito altre forme di aiuto ai sensi dell’art. 36 del Regolamento (CE) n. 800/2008: 	
SI 	 	NO
In caso affermativo compilare la seguente tabella: 
Soggetto erogatore	Tipologia aiuto 	Importo	Data concessione 	

				

Data		Firma del dichiarante	
___________________________		____________________________	
SI IMPEGNA
•	Ad esibire, oltre alla documentazione prevista, ogni altra eventuale documentazione che la Regione Autonoma della Sardegna e Sardegna Ricerche dovessero ritenere necessaria per l’espletamento dell’istruttoria e si dichiara disposto a consentire i monitoraggi tecnici e amministrativi ritenuti necessari sia in sede di istruttoria che dopo la concessione dei servizi richiesti;
•	Ad indicare e a fare menzione, in tutte le occasioni pubbliche e private in cui sia possibile, nonché in tutte le pubblicazioni promozionali e informative realizzate, che il servizio è fornito con il supporto delle risorse della programmazione dell’Unione Europea, della Regione Autonoma della Sardegna e di Sardegna Ricerche.
DICHIARA
•	Di essere a conoscenza e pienamente consapevole che solo la positiva verifica del/i servizio/i e il formale atto di determinazione del Direttore generale di Sardegna Ricerche, farà sorgere il diritto a conseguire l’adempimento delle obbligazioni conseguenti alle disposizioni che regolano il Regolamento di attuazione e che, pertanto, nulla sarà dovuto in caso di verifica tecnica e amministrativa negativa svolta dagli Uffici di Sardegna Ricerche.
CHIEDE
Che il Direttore generale di Sardegna Ricerche, con provvedimento di determinazione, conceda l’agevolazione provvisoria del contributo per il servizio/i richiesto/i in funzione della disponibilità dei fondi, così come previsto dal Regolamento del bando “Servizi per l’innovazione”.

RELAZIONE FINALE DEL PIANO DI INNOVAZIONE

Descrivere il Piano di innovazione realizzato, i risultati ottenuti e le ricadute positive sulle dinamiche aziendali 
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SERVIZI CONCLUSI E RISULTATI CONSEGUITI
Servizi in materia di innovazione e di supporto all’innovazione (Regolamento (UE) 651/2014 Art. 28)	CATALOGO
Max. di costo ammissibile intensità dell’aiuto (80%)	
Titolo del servizio	€ _________________	
Titolo del servizio	€ __________________	
Titolo del servizio	€ __________________	
Titolo del servizio	€ __________________	
Costo complessivo	€ __________________	

Servizi di consulenza e partecipazione a fiere (Regolamento (UE) 651/2014 art. 18 e art. 19)	CATALOGO
Max. di costo ammissibile intensità dell’aiuto (50%)	
Titolo del servizio	€ __________________	
Titolo del servizio	€ __________________	
Titolo del servizio	€ __________________	
Titolo del servizio	€ __________________	
Costo complessivo	€ __________________	

Costo totale del Piano di innovazione 	€ __________________	

ALLEGA
La seguente documentazione riguardante l’impresa richiedente:
•	Indicatori di monitoraggio dei singoli servizi e reports conclusivi previsti nel Piano di innovazione approvato; 
•	Copia delle fatture e dimostrazione dell’avvenuto pagamento del fornitore/i del/i servizio/i;
•	Ulteriore documentazione prodotta nell’ambito del programma (indicare quale).

Data		Firma del dichiarante	
___________________________		____________________________	

N.B. Si fa presente che ai sensi dell'art.38, comma 11 del DPR 445 del 28/12/2000 e successivi provvedimenti, si potrà provvedere all'autenticazione di tale dichiarazione in presenza di un dipendente autorizzato del Soggetto attuatore ovvero si potrà presentare tale dichiarazione firmata dal dichiarante unitamente ad una fotocopia (non autenticata) di un suo documento di identità in corso di validità.

La domanda di concessione del contributo deve essere presentata a Sardegna Ricerche con marca da bollo Euro 16,00 come previsto dalle normative vigenti per le istanze rivolte alla Pubblica Amministrazione.