Scientific School 2015

PER L’ORGANIZZAZIONE DI PERCORSI FORMATIVI DI CARATTERE SCIENTIFICO 
DA SVOLGERSI PRESSO LE SEDI DEL PARCO

ALLEGATO 1
Domanda di partecipazione
Descrizione Iniziativa
Trattamento dati

Domanda di Partecipazione 

Ai fini della concessione di un contributo finanziario per la realizzazione di percorsi formativi ad elevato contenuto tecnico scientifico (Scientific School)

Proponente 

Il/la sottoscritto/a: ……………………………………………………………….………………………………………...
codice fiscale ……………………………………………………………………………………………………………...
nato/a a …………………………………………………………………….……………..…. il …………………………
residente in …………………..……..……………………… Prov..…..  via ……………………………………………
in qualità di Legale Rappresentante dell’ente/struttura………..………………………………...……………………
con sede operativa in (Comune)………………………….……………Prov.………………..………………………..
C.F………………………………………………………………………………………………………………………….
P.IVA ………………………………………………………………………………………………………………………
indirizzo e-mail ……………………………………………………………………………………………………………
sito web ……………………………………………………………………………………………………………………
P.E.C.………………………………………………………………………… Tel. Cell…………………………………

CHIEDE

DI ESSERE AMMESSA/I ALLA PROCEDURA DI VALUTAZIONE PER LA CONCESSIONE DEL CONTRIBUTO PER LA REALIZZAZIONE DELLA SCIENTIFIC SCHOOL DAL TITOLO

“………………………………………………………………………………………..”

per un importo richiesto di contributo pari a € ……………………………………………………………
(secondo quanto stabilito dagli artt. 4 e 5 del Bando).

A fronte di una previsione di costo complessiva pari a € ………………………………………………………
[N.B.: Indicare la spesa totale prevista per l’organizzazione dell’iniziativa]

per la realizzazione di una Scientific School della durata di giorni.…………………da svolgersi nel mese di……………………………….presso la sede del parco scientifico e tecnologico di ……………………….

che rientra in una dei seguenti ambiti tecnologici di riferimento del parco:

 1. Biomedicina 
 2. ICT
 3. Energie Rinnovabili
 4. Biotecnologie

……………li ………………………

Firma rappresentante legale soggetto Proponente 

1 - DATI GENERALI 

1.1  Titolo della Scientific School	
Titolo del Progetto 

1.2  Soggetto Proponente 	
Ragione sociale

1.3  Altri soggetti coinvolti
Ragione sociale
Referente scientifico		
Ragione sociale
Referente scientifico	
	
Ragione sociale
Referente scientifico	

1.4  Responsabile scientifico dell’iniziativa	
Cognome e Nome		
Funzione		
Numero telefono		Numero fax		
Indirizzo e-mail 		
Sintesi del Curriculum del Responsabile scientifico del Progetto 	

1.5  Descrizione del Soggetto Proponente 	
Presentazione del soggetto proponente corredata da un breve profilo che evidenzi la qualità ed esperienza nel settore tecnico-scientifico di riferimento. 
Nel caso in cui l’iniziativa sia organizzata in collaborazione con altri soggetti, evidenziare lo specifico contributo di ciascuno, la qualità della collaborazione in termini di complementarietà e delle rispettive responsabilità nella realizzazione dell’iniziativa, le rispettive competenze, nonché il valore aggiunto di ciascuno rispetto alla finalità della proposta.

(max 2 pagine).

1.6  Sintesi della Proposta 	
In questa sezione vanno descritte sinteticamente 
•	le finalità della Scientific School
•	a chi si rivolge (tipologia di soggetti e quantità)
•	i contenuti e l’articolazione del programma dell’iniziativa
•	composizione del comitato scientifico-organizzativo e panel di relatori coinvolti (o che si intendono coinvolgere)
•	eventuali calendari internazionali di rilievo per la tematica trattata in cui l’iniziativa è citata
•	ricadute regionali della Scientific School (Perché in Sardegna?)
•	integrazione con le attività svolte presso le strutture del parco scientifico e tecnologico 

(max 3 pagine)

1.7  Tempistica ed esigenze logistiche 	
In questa sezione si dovrà indicare le date o il periodo nel quale si intende organizzare la Scientific School e le esigenze logistiche in termini di spazi e dotazioni necessarie per l’organizzazione delle attività

(max 1 pagina)

2 – PIANO FINANZIARIO 

Voce di costo	Descrizione	Costo
(IVA inclusa)	
Segreteria organizzativa	(è possibile valorizzare il personale interno alla struttura che organizza l’iniziativa)		
Relatori e comitato scientifico	(comprende il costo di viaggio e soggiorno e un eventuale fee di partecipazione)		
Catering			
Servizi tecnici e di traduzione			
Trasporti e transfer			
Materiale di consumo e cancelleria			
Promozione e comunicazione			
Altre spese funzionali all’organizzazione della Scientific school			
TOTALE			

3  TRATTAMENTO DEI DATI

Ai sensi dell'articolo 13 del Dlgs. n. 196/2003, relativo alla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali, il trattamento dei dati che ci sta affidando sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti.

La informiamo, pertanto, che:
-	I dati da lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: Bando “Scientific School 2015”.

-	Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: (manuale e informatizzato).

-	Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata prosecuzione del rapporto.

-	I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione.

-	Il titolare del trattamento è Sardegna Ricerche con sede legale in via Palabanda 9, 09123 Cagliari.

-	Il responsabile del trattamento è Enrico Mulas - E-mail: mulas@sardegnaricerche.it

-	In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.lgs.196/2003.

In caso di più proponenti ciascuno dovrà sottoscrivere la seguente dichiarazione

Il sottoscritto presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa.

Luogo ........................... data .................................

Firma ....................................................................................