Scientific School 2016/17

PER L’ORGANIZZAZIONE DI PERCORSI FORMATIVI DI CARATTERE SCIENTIFICO 
DA SVOLGERSI PRESSO LE SEDI DEL PARCO 

ALLEGATO 1
Domanda di partecipazione
Descrizione Iniziativa
Trattamento dati

Domanda di Partecipazione 2016/17

Ai fini della concessione di un contributo finanziario per la realizzazione di percorsi formativi ad elevato contenuto tecnico scientifico (Scientific School)

Proponente 

Il/la sottoscritto/a: ……………………………………………………………….………………………………………...
codice fiscale ……………………………………………………………………………………………………………...
nato/a a …………………………………………………………………….……………..…. il …………………………
residente in …………………..……..……………………… Prov..…..  via ……………………………………………
in qualità di Legale Rappresentante dell’ente/struttura………..………………………………...……………………
con sede operativa in (Comune)………………………….……………Prov.………………..………………………..
C.F………………………………………………………………………………………………………………………….
P.IVA ………………………………………………………………………………………………………………………
indirizzo e-mail ……………………………………………………………………………………………………………
sito web ……………………………………………………………………………………………………………………
P.E.C.………………………………………………………………………… Tel. Cell…………………………………

CHIEDE

DI ESSERE AMMESSA/I ALLA PROCEDURA DI VALUTAZIONE PER LA CONCESSIONE DEL CONTRIBUTO PER LA REALIZZAZIONE DELLA SCIENTIFIC SCHOOL DAL TITOLO

“………………………………………………………………………………………..”

per un importo richiesto di contributo pari a € ……………………………………………………………
(secondo quanto stabilito dagli artt. 4 e 5 del Bando).

A fronte di una previsione di costo complessiva pari a € ………………………………………………………
[N.B.: Indicare la spesa totale prevista per l’organizzazione dell’iniziativa]

per la realizzazione di una Scientific School della durata di giorni.…………………da svolgersi nel mese di……………………………….presso la sede del parco scientifico e tecnologico di ……………………….

A tal fine dichiara inoltre:
 di avere già verificato la disponibilità delle sale nelle date previste
 di non avere ancora verificato la disponibilità delle sale nelle date previste

che rientra in una dei seguenti ambiti tecnologici:

 1. Biomedicina 
 2. ICT
 3. Energie Rinnovabili
 4. Biotecnologie
 5. Altro settore identificato in linea con la strategia di specializzazione intelligente della RAS 
  (specificare - …………………………………..)

……………li ………………………

Firma rappresentante legale soggetto Proponente 

1 - DATI GENERALI 

1.1  Titolo della Scientific School	
Titolo del Progetto 

1.2  Soggetto Proponente 	
Ragione sociale

1.3  Altri soggetti coinvolti
Ragione sociale - sede
Referente scientifico		
Ragione sociale - sede
Referente scientifico	
	
Ragione sociale - sede
Referente scientifico	

1.4  Responsabile scientifico dell’iniziativa	
Cognome e Nome		
Funzione		
Numero telefono		Numero fax		
Indirizzo e-mail 		
Sintesi del Curriculum del Responsabile scientifico del Progetto 	descrizione delle competenze, dell’esperienza di ricerca maturata sulla tematica specifica, e di eventuali iniziative simili coordinate – allegare CV	

1.5  Descrizione del Soggetto Proponente 	
Presentazione del soggetto proponente corredata da un breve profilo che evidenzi la qualità ed esperienza nel settore tecnico-scientifico di riferimento. 
Nel caso in cui l’iniziativa sia organizzata in collaborazione con altri soggetti, evidenziare lo specifico contributo di ciascuno, la qualità della collaborazione in termini di complementarietà e delle rispettive responsabilità nella realizzazione dell’iniziativa, le rispettive competenze, nonché il valore aggiunto di ciascuno rispetto alla finalità della proposta.

(max 2 pagine).	

1.6  Sintesi della Proposta 	
In questa sezione vanno descritte sinteticamente 
•	le finalità della Scientific School
•	a chi si rivolge (tipologia di soggetti e quantità)
•	i contenuti e l’articolazione del programma dell’iniziativa
•	composizione del comitato scientifico-organizzativo e panel di relatori coinvolti (o che si intendono coinvolgere)
•	eventuali calendari internazionali di rilievo per la tematica trattata in cui l’iniziativa è citata
•	ricadute regionali della Scientific School (Perché in Sardegna?; eventuale network regionale coinvolto nell’organizzazione);
•	complementarietà e livello di integrazione con le attività/settori di specializzazione del parco o con le aree strategiche identificate dalla Strategia di Specializzazione Intelligente (S3) della Regione Sardegna
•	Realizzazione di iniziative satellite aperte al territorio rivolte anche a soggetti esterni alla scientific school (imprese, amministrazioni pubbliche, studenti, cittadini). 
•	Coinvolgimento di sponsor e loro contributo economico e/o organizzativo al progetto.

(max 3 pagine)	

1.7  Tempistica ed esigenze logistiche 	
In questa sezione si dovrà indicare le date o il periodo nel quale si intende organizzare la Scientific School e le esigenze logistiche in termini di spazi e dotazioni necessarie per l’organizzazione delle attività.
A tal fine si richiama la descrizione delle sale disponibili presso la sede di Sardegna Ricerche:
http://www.sardegnaricerche.it/attivita/parcotecnologico/areameeting/ 

Le informazioni dovranno includere:
-	Numero orientativo di discenti ipotizzato (e numero di relatori), provenienza regionale, nazionale, UE o extra-UE;
-	Numero e tipologia della sala/e richieste (auditorium, area workshop, sala comunicazione o sala conferenze, sale formazione, ecc.);
-	Necessità di dotazioni tecnologiche (es. pc per singolo partecipante, connessione internet, altra fattispecie)
-	Previsione di utilizzo del servizio mensa (si/no, numero di utenti).

(max 1 pagina)

2 – PIANO FINANZIARIO 

Voce di costo	Descrizione	Costo
(IVA inclusa)	
Costi per personale interno (segreteria organizzativa)
- personale dipendente
- collaborazioni	(è possibile valorizzare il personale interno alla struttura che organizza l’iniziativa – nei limiti del 10% del budget complessivo dell’iniziativa)		
Costi per relatori e comitato scientifico	(comprende il costo di viaggio e soggiorno e un eventuale compenso per la partecipazione)		
Costi per prestazioni di terzi:
- catering
- trasporti/transfer
- servizi di traduzioni
- etc.			
Altre spese funzionali all’organizzazione della Scientific school 			
TOTALE COSTI AMMISSIBILI (A)			

CONTRIBUTO RICHIESTO (B)	max 75% di A		

Eventuali entrate derivanti dall’azione	Descrizione	Entrata
(IVA inclusa)	
Fee di partecipazione			
Sponsorizzazioni			
Altre entrate			
TOTALE ENTRATE DIRETTE (C)			

Eventuali Costi non ammissibili	Descrizione	Costi
(IVA inclusa)	
Costi per ospitalità discenti			
Altri costi non ammissibili			
TOTALE COSTI NON AMMISSIBILI (D)			

3  TRATTAMENTO DEI DATI

Ai sensi dell'articolo 13 del Dlgs. n. 196/2003, relativo alla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali, il trattamento dei dati che ci sta affidando sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti.

La informiamo, pertanto, che:
-	I dati da lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: Bando “Scientific School 2016/2017”.

-	Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: (manuale e informatizzato).

-	Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata prosecuzione del rapporto.

-	I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione.

-	Il titolare del trattamento è Sardegna Ricerche con sede legale in via Palabanda 9, 09123 Cagliari.

-	Il responsabile del trattamento è Enrico Mulas - E-mail: mulas@sardegnaricerche.it

-	In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.lgs.196/2003.

In caso di più proponenti ciascuno dovrà sottoscrivere la seguente dichiarazione

Il sottoscritto presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa.

Luogo ........................... data .................................

Firma ....................................................................................