DOMANDA DI AMMISSIONE AI PERCORSI “LIVING LAB” DEL PROGETTO RETIC
(Da compilare a cura di ciascun componente il gruppo o idea di impresa)

Il/La sottoscritto/a ……………………………………………. Codice fiscale……………………………………………………………….. Nato/a a …………………………………………….. Comune ……………………………. Provincia (…..),  indirizzo PEC (o indirizzo mail) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Residenza Comune di ……………………………………Via …………………………..…………… Provincia (……) CAP………….. 
Domicilio Comune di ……………………………………Via …………………………..…………… Provincia (……) CAP………….. 
Cellulare ……………………………………………. Telefono………………………………………. 
Eventuale ente presso cui svolge attività di ricerca ………………………………………………………………………………………..
CHIEDE
Di essere ammesso alla selezione per le opportunità previste dall’avviso con l’iniziativa denominata “……………………………………………………………………………………………………………………………………….......................” il cui referente operativo è individuato in ………………………………………………………………………………………………………
Cognome/Nome		
Tel/Cell.		
Indirizzo di posta elettronica (verrà utilizzato da Sardegna Ricerche per l’eventuale invio della comunicazione di ammissione alle opportunità offerte dal bando)		

Chiede di partecipare al Living Lab relativo alla tematica (la scelta comporterà la conseguente e relativa valutazione da parte della Commissione in funzione delle domande di partecipazione ricevute in ciascuna tematica – una sola scelta è possibile):
 Nautica e Turismo 
 Energia

A tal fine, consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modiche o integrazioni,

DICHIARA

•	di essere in possesso di tutti i requisiti previsti dall’avviso “Percorsi Living Lab del progetto RETIC”;
•	di aver preso conoscenza e di accettare incondizionatamente le prescrizioni riportate nell’Avviso “Percorsi Living Lab del progetto RETIC”;
•	di essere promotore di un’idea d’impresa innovativa, frutto delle proprie conoscenze o del proprio lavoro originale;
•	di essere consapevole che le responsabilità, anche penali, dei contenuti del materiale consegnato, al fine della partecipazione all’iniziativa disciplinata dal presente avviso, sono a suo unico ed esclusivo carico, sollevando fin da ora Sardegna Ricerche da qualsiasi pretesa di terzi;
•	di non avere presentato altre proposte nell’ambito del presente bando;
•	di non aver superato il limite previsto dall’art. 7 del bando ovvero di non aver ricevuto, per l’idea sottoposta a valutazione nell’ambito del presente bando, altri premi/finanziamenti derivanti dalla partecipazione ad altri concorsi di idee o da altri servizi per la creazione di impresa, per importi superiori a 3.000 euro;
•	di non essere stato destituito, dispensato o licenziato, per motivi disciplinari, dall’impiego nella Pubblica Amministrazione.

Che in caso di ammissione alle opportunità offerte dal bando si impegna:
•	a partecipare regolarmente alle attività previste dal percorso di validazione (almeno l’80% delle ore previste dal piano di attività del percorso di validazione);
•	ad ottemperare agli obblighi dei beneficiari previsti all’art. 9 del bando.

Allegati alla domanda:
 Curriculum vitae in formato europeo (per ciascun componente del gruppo);
 Fotocopia di un valido documento di identità (per ciascun componente del gruppo) in corso di validità, recante l’indicazione della residenza;
 Autorizzazione al trattamento dei dati personali (per ciascun componente del gruppo) redatta secondo il formato di cui al punto 3 del presente allegato;
 Presentazione dell’idea di impresa redatta secondo il formato di cui al punto 2 del presente allegato.

 (Ai sensi dell’articolo 38, comma 11 del DPR 445 del 28/12/2000 e successivi provvedimenti, l’autentica della firma in calce alla presente dichiarazione viene effettuata allegando copia del documento di riconoscimento)

Tipo documento ...................................................... n. .............................................
Data ................................................... Firma ....................................

Allegato n. 2
RIFERIMENTI DELL’IDEA DI IMPRESA
Denominazione dell’iniziativa		
Breve descrizione (Max 200 caratteri spazi inclusi)		
Indicare se l’idea di impresa ha ottenuto dei riconoscimenti in precedenti occasioni (indicare eventualmente quali)		
Indicare se l’idea di impresa ha già ottenuto dei Finanziamenti (indicare eventualmente da quale soggetto erogatore e l’ammontare)		

2.1 GRUPPO PROPONENTE
Referente Operativo
Nome e Cognome		
Occupazione attuale		
Titolo di studio/Formazione		
Area di competenza nella futura impresa		
Titolarità di P.IVA o quote in altre società (indicare la società e l’oggetto sociale)		

Altri componenti del gruppo (da ripetere per ogni componente)
Nome e Cognome		
Occupazione attuale		
Titolo di studio/Formazione		
Area di competenza nella futura impresa		
Titolarità di P.IVA o quote in altre società (indicare la società e l’oggetto sociale)		

2.2 SINTESI DELLA PROPOSTA
Descrivere l’idea di impresa e lo scopo che si intende perseguire; le potenzialità della proposta; la descrizione del mercato di riferimento; capacità tecniche e gestionali dei soggetti coinvolti.
Nel dettaglio:

a.	Descrivere l’idea e lo scopo che si intende perseguire, le motivazioni, il bisogno, l’opportunità e i benefici
b.	Descrivere il gruppo proponente (composizione, ruoli)
c.	Descrivere le caratteristiche (anche tecniche), del prodotto/servizio che si intende proporre, la tecnologia, lo stadio di sviluppo, inclusa l’innovatività rispetto all’esistente
d.	Descrivere il mercato di riferimento: potenziali clienti/utilizzatori, modello di business e scalabilità
e.	Indicare eventuali titoli di proprietà intellettuale sul cui sfruttamento si basa l’idea (es. brevetti) e chi ne è titolare fra i proponenti del gruppo

3.  INFORMATIVA PRIVACY AI SENSI DEL REGOLAMENTO EUROPEO 2016/679 ART–13 e 14 (C60-62)
Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 denominato “Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali” (GDPR) informiamo gli utenti che i dati personali sono trattati con le modalità e le finalità descritte di seguito. In osservanza delle prescrizioni previste dal nuovo Regolamento in materia di protezione dei dati personali, si comunica quanto segue:
Titolare del Trattamento
Ai sensi dell’articolo 13 e 14 del Regolamento Europeo 2016/679, La informiamo che per Sardegna Ricerche, agenzia della Regione Sardegna, il titolare del trattamento dei dati è identificato col Direttore Generale dott. Giorgio Pisanu (di seguito “Titolare”).
Il Responsabile della Protezione dei Dati
Il Responsabile della protezione dei dati è il Dott. Alessandro Inghilleri ed è possibile contattarlo alla mail: rpd@regione.sardegna.it

Oggetto del Trattamento
I dati personali ed anagrafici (nome, cognome, luogo e data di nascita, indirizzo email, etc.) da noi raccolti vengono forniti dall'utente in fase di registrazione alle iniziative di Sardegna Ricerche.

Finalità del Trattamento
I dati personali sono trattati per finalità connesse all’attuazione del progetto RETIC, di cui Sardegna Ricerche è partner (insieme a Lucca Intec – capofila, PromoPA Fondazione, Camera di Commercio Riviere di Liguria, Fondazione ISI, Navigo Sardegna, Chambre de Commerce et d’Industrie Nice Côte d’Azur).

Modalità di Trattamento
Per trattamento di dati personali ai sensi della norma, si intende qualunque operazione o complesso di operazioni, svolti con o senza l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati, concernenti la raccolta, la registrazione, l'organizzazione, la conservazione, l'elaborazione, la modificazione, la selezione, l'estrazione, il raffronto, l'utilizzo, l'interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distribuzione di dati. Sardegna Ricerche assicura che il trattamento dei dati sarà effettuato tramite l'utilizzo di idonee procedure che evitino il rischio di perdita, accesso non autorizzato, uso illecito e diffusione, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dal Regolamento UE 2016/679.

Ambito di comunicazione e diffusione
La informiamo che i dati raccolti non saranno oggetto di comunicazione senza Suo esplicito consenso, salvo le comunicazioni necessarie che possono comportare il trasferimento di dati ad enti pubblici, a consulenti o ad altri soggetti per l’adempimento degli obblighi di legge e per le normali attività connesse all’attuazione del progetto RETIC e alle attività ad esso connesse.

I soggetti che possono venire a conoscenza dei dati personali dell'utente in qualità di responsabili o incaricati (in base all'Articolo 13 Comma 1 del GDPR) sono:
-	Il Titolare del trattamento
-	Il personale del Titolare del trattamento, per l'espletamento delle richieste dell'utente (registrazione alle iniziative e opportunità, risposta ad una richiesta di informazioni, invio di comunicazioni per la gestione delle attività connesse al progetto RETIC).
-	I partner di progetto o i soggetti che si occupano di attività legate alla logistica, organizzazione e segreteria nelle attività di progetto.

Periodo di Conservazione dei Dati
I dati raccolti per l’iscrizione ad attività di progetto, saranno inseriti nel database aziendale e conservati per il tempo della durata del progetto stesso, o fino alla conclusione delle attività ad esso correlate, al termine del quale saranno cancellati o resi anonimi entro i tempi stabiliti dalla norma di legge. I dati personali degli utenti che inviano una richiesta in relazione al progetto RETIC, saranno conservati per il conseguimento delle finalità per le quali sono raccolti e trattati. Qualora intervenga la revoca del consenso al trattamento specifico da parte dell'interessato, i dati verranno cancellati o resi anonimi entro 72 ore dalla ricezione della revoca. Ai sensi dell'Art. 13, comma 2, lettera (f) del Regolamento, si informa che tutti i dati raccolti non saranno comunque oggetto di alcun processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione.

Diritti dell’interessato
Gli utenti possono sempre esercitare i diritti esplicitati negli articoli 13 (Comma 2), 15, 17, 18, 19 e 21 del GDPR, qui riassunti nei seguenti punti:
-	l'interessato ha il diritto di ottenere la conferma dell'esistenza di dati che lo riguardano, anche se non ancora comunicati, e di avere la loro comunicazione in forma intelligibile;
-	l'interessato ha il diritto di chiedere al Titolare del trattamento l'accesso ai dati personali, l'integrazione, la rettifica, la cancellazione degli stessi o la limitazione dei trattamenti che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
-	ha il diritto di proporre un reclamo al Garante per la protezione dei dati personali, seguendo le procedure e le indicazioni pubblicate sul sito web ufficiale dell'Autorità su www.garanteprivacy.it.
L'esercizio dei diritti non è soggetto ad alcun vincolo di forma ed è gratuito.

A partire dal ricevimento dell’iscrizione alle iniziative del progetto RETIC, tramite accettazione della presente comunicazione informativa, si intenderà rilasciato il consenso al trattamento dei dati personali di cui ai punti sopra.

Modalità di esercizio dei diritti
Gli utenti possono esercitare i propri diritti in qualsiasi momento, inviando una mail all'indirizzo privacy@sardegnaricerche.it, oppure scrivendo a mezzo posta a: Sardegna Ricerche – Via Palabanda n°9 – 09123 Cagliari.

Il sottoscritto presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa.

Luogo………………………………….. Data …………………………………… Firma………………………………………………………………..