Manifestazione di interesse all’iscrizione nell’elenco denominato
“Pazienti Esperti”
[Dichiarazione resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. N.° 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. N.° 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci.]

1.	Organizzazione rappresentativa di pazienti	
Ragione sociale		
Forma giuridica		
Codice fiscale		
Partita IVA		
Sede legale		
Telefono		
E-mail		
PEC		
Sito web		
2.	Rappresentante legale	
Nome e cognome		
Documento d’identità		
Telefono		
E-mail		
3.	Referente operativo residente in Sardegna	
Nome e cognome		
Documento d’identità		
Telefono		
E-mail		
4.	Curriculum dell’organizzazione 
(vedi art. 6 dell’Avviso)	
Breve descrizione dell’organizzazione  		
Conoscenza ed esperienza in attività di ricerca e sperimentazione		
Conoscenza ed esperienza negli ambiti bioetici della ricerca clinica e nei processi regolatori per lo sviluppo di nuovi farmaci e dispositivi medici		
Esperienze nelle attività di coinvolgimento dei pazienti		

Informativa Privacy 
I dati saranno trattati ai sensi del Regolamento (UE) n. 2016/679 (cosiddetto "GDPR"). L'informativa completa relativa al trattamento dei dati personali ai sensi degli artt. 13 e 14 è contenuta allegata all’Avviso pubblico Invito a presentare manifestazioni di interesse da parte di organizzazioni rappresentative di pazienti all’iscrizione nell’elenco denominato “Pazienti Esperti”.

Allegati
-	Copia dell’Atto costitutivo o dello Statuto o del Regolamento approvato dall’organo competente dal quale si evinca che tra le attività previste vi siano quelle di tutela e cura degli interessi dei pazienti rappresentati.
-	Eventuali altri documenti a supporto della sez. 4 Curriculum dell’organizzazione.
-	Copia del documento d’identità del rappresentante legale se la manifestazione di interesse non è firmata digitalmente.
-	Copia del documento d’identità del Referente operativo dal quale risulti la residenza in Sardegna.

Il Legale Rappresentante