Allegato B2
Premio “Energie in circolo”
Domanda di partecipazione per Categoria B2 ENERGIE PRODOTTE
“migliore prodotto/servizio di sostenibilità ambientale”
Categoria riservata alle Imprese di produzione di beni o fornitura di servizi, tra cui: imprese individuali, consorzi, cooperative, organizzazioni no-profit.

Dati Anagrafici
Ragione sociale: 	
Attività svolta:	
Sito web:	
Sede	
Via/Piazza	n.	
CAP	Località	
Comune	Provincia	
Nome e Cognome del rappresentante legale	
Nome e Cognome del referente per il premio	
tel.	fax	
e-mail	
ELENCO DEI DOCUMENTI ALLEGATI ALLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Inserire altra eventuale documentazione ritenuta atta ad avvalorare quanto descritto nella scheda.
	TITOLO	DESCRIZIONE	
1	Copia fotostatica del documento di identità del legale rappresentante	…	
2	Foto iniziativa 	…	
3	Esempio: Materiali di comunicazione dell’attività svolta	…	
4	Esempio: Tabella riassuntiva risultati		
5	…		

DICHIARAZIONI
Compilando la domanda di partecipazione la presente Impresa chiede di partecipare al premio “Energie in circolo”.
Inoltre l’Impresa dichiara
•	di accettare quanto previsto dall’Avviso pubblico; 
•	di non richiedere la restituzione del materiale inviato; 
•	di concedere alla Regione Sardegna la possibilità di utilizzare i contenuti del materiale inviato, con citazione della fonte;
•	di partecipare alla cerimonia di premiazione che si terrà il 29 ottobre 2015 a Cagliari, in caso di riconoscimento del premio.

FIRMA LEGALE RAPPRESENTANTE
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Si autorizza il trattamento di dati personali (D. Lgs. 196/03) in conformità all’art. 13 dell’Avviso
FIRMA LEGALE RAPPRESENTANTE
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SI ALLEGA COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

SCHEDA PRODOTTO/SERVIZIO N. 1
(DA COMPILARE PER OGNI PRODOTTO/SERVIZIO PRESENTATA - MAX 3 pagine per prodotto/servizio)
replicare la scheda per ogni prodotto/servizio presentata 
Le informazioni della seguente scheda sono riassuntive e, se l’impresa sarà ammessa alla partecipazione al Premio “Energie in circolo”, saranno rielaborate in forma grafica di scheda “buona pratica” per la presentazione nell’evento locale del percorso Energie in circolo prescelto.
Presentazione sintetica dell’impresa
Inserire una breve descrizione dell’impresa e della filosofia aziendale:

Innovazione di prodotto/servizio, con riferimento in particolare al ridotto consumo di risorse (materiali ed energetiche) non rinnovabili ad esempio ricorso a materiale riciclato o di scarto, e alla riduzione di inquinamento e di rifiuti prodotti (in quantità e pericolosità), sia nella produzione che nella fase di utilizzo/erogazione del servizio (intero ciclo di vita):

Certificazioni ambientali di prodotto possedute ad esempio Ecolabel, Dichiarazioni ambientali di prodotto, o rilasciate da enti terzi accreditati:

Interventi migliorativi nell’imballaggio e/o nella rete di distribuzione:

Iniziative di comunicazione miranti a valorizzare le caratteristiche di sostenibilità del prodotto/servizio realizzato o erogato:

Stato di avanzamento dell'innovazione proposta, se già allo stato di offerta commerciale (attuale o prossima), di prototipo industriale in fase di test o di brevetto:

Capacità di coinvolgere nella propria innovazione attori sociali diversi, fornitori, istituzioni, associazioni, consumatori, Enti di Ricerca, altri produttori, appartenenza a Reti di imprese impegnate in progetti/attività coerenti con i temi della sostenibilità ambientale e sociale:

Periodo di realizzazione del prodotto:		
Eventuale partenariato nelle attività svolte:		
Eventuali soggetti finanziatori pubblici e canale di finanziamento:		

LA SEGUENTE SEZIONE È FACOLTATIVA E NON COSTITUISCE REQUISITO DI VALUTAZIONE AI FINI DELL’ATTRIBUZIONE DEL PREMIO
Tutti i progetti ammessi alla partecipazione al Premio saranno invitati a partecipare all’evento locale del percorso Energie in circolo: un viaggio nell’energia sostenibile in Sardegna del proprio territorio di appartenenza, al fine di illustrare a tutti i cittadini, enti e imprese presenti il proprio progetto e i suoi risultati. Sarà possibile essere presenti negli stand espositivi “Buone pratiche – Premio Energie in circolo” concordando gli orari con gli organizzatori dell’evento, e  partecipare con racconti e testimonianze in appositi momenti dedicati. Sarà inoltre prodotta la stampa della scheda riepilogativa del progetto in una forma grafica che valorizzerà informazioni e fotografie. 
Sarà possibile esporre eventuali materiali comunicativi al fine della divulgazione. Elenco indicativo dei materiali da esporre o distribuire:_______________________________________________________
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Scelta dell’evento locale del percorso Energie in circolo a cui si vorrebbe partecipare (possono essere segnalati anche più eventi)
N°	Evento	Sede	Data	Partecipazione 
(apporre una X)	
1	Sulcis-Iglesiente	Sant'Anna Arresi	18-set-15	•		
2	Marmilla	Barumini	25-set-15	•		
3	Basso Oristanese	Arborea	02-ott-15	•		
4	Marghine e Alto Oristanese	Macomer	08-ott-15	•		
5	Nord Sardegna	Ozieri	09-ott-15	•		
6	Ogliastra	Tortolì	16-ott-15	•		
7	Provincia di Cagliari	Dolianova	23-ott-15	•		
8	Cagliari	Cagliari	29-ott-15	•