ALLEGATO E

PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO, AI SENSI DELL’ART. 60 DEL D. LGS. N. 50/2016, DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA E SUPPORTO ALLA GESTIONE DEGLI SPAZI DEL COMPLESSO MANIFATTURA TABACCHI CAGLIARI.
CIG: N. 7928168334.

DICHIARAZIONE INTEGRATIVA SUI REQUISITI DI CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA E TECNICHE E PROFESSIONALI.
(la sottostante dichiarazione deve essere resa dal titolare o legale rappresentante del concorrente; la domanda può essere sottoscritta con firma digitale anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va allegata copia conforme all’originale della relativa procura. Nel caso di raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari, aggregazioni di imprese di rete e GEIE, devono essere rese da tutti gli operatori economici che partecipano alla procedura in forma congiunta. Nel caso di consorzi cooperativi, di consorzi artigiani e di consorzi stabili, devono essere rese anche dai consorziati per conto dei quali il consorzio concorre.)

N.B. Il dichiarante dovrà precisare se e quali requisiti appartengano a un soggetto ausiliario in virtù di un contratto di avvalimento.

Il sottoscritto ……………………………………………….………………………………...............................
nato il ………………….……….. a ………..………………………………………….…………………….........
residente a ……………………………………………..…………………………………………………............
codice fiscale n. ……………………………………………………………………………………….................
in qualità di …………………………………………….…………………………………………….……............
dell’operatore economico ..........................................………………....................................................
con sede legale in …………………………………………………………………………………………..........
con codice fiscale n ……………………………………… partita IVA n …………………….…………………

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:
	che il fatturato globale medio annuo riferito ai migliori tre degli ultimi cinque esercizi finanziari disponibili è pari a:
Anno	Fatturato annuo [euro]	
20__		
20__		
20__		
Fatturato medio annuo [euro]		

	di avere svolto nell’ultimo triennio i seguenti servizi analoghi di assistenza e supporto alla gestione di spazi o all’organizzazione e gestione di eventi culturali per un importo complessivo pari a € ………………………………. IVA esclusa:

SERVIZIO N. 1
a) COMMITTENTE ____________________________________________________________
INDIRIZZO DEL COMMITTENTE ________________________________________________
b) OGGETTO: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
BREVE DESCRIZIONE: ________________________________________________________
____________________________________________________________________________
c) IMPORTO COMPLESSIVO DEL SERVIZIO ______________________________________
d) DATA DI INIZIO SERVIZIO: __________________________________________________
e) DATA DI ULTIMAZIONE SERVIZIO: ____________________________________________
f) QUOTA PARTE DA COMPUTARE (nel caso di RTC) ________________________.

SERVIZIO N. 2
a) COMMITTENTE ____________________________________________________________
INDIRIZZO DEL COMMITTENTE ________________________________________________
b) OGGETTO: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
BREVE DESCRIZIONE: ________________________________________________________
____________________________________________________________________________
c) IMPORTO COMPLESSIVO DEL SERVIZIO ______________________________________
d) DATA DI INIZIO SERVIZIO: __________________________________________________
e) DATA DI ULTIMAZIONE SERVIZIO: ____________________________________________
f) QUOTA PARTE DA COMPUTARE (nel caso di RTC) ________________________.

SERVIZIO N. 3
a) COMMITTENTE ____________________________________________________________
INDIRIZZO DEL COMMITTENTE ________________________________________________
b) OGGETTO: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
BREVE DESCRIZIONE: ________________________________________________________
____________________________________________________________________________
c) IMPORTO COMPLESSIVO DEL SERVIZIO ______________________________________
d) DATA DI INIZIO SERVIZIO: __________________________________________________
e) DATA DI ULTIMAZIONE SERVIZIO: ____________________________________________
f) QUOTA PARTE DA COMPUTARE (nel caso di RTC) ________________________.

DICHIARA, inoltre,
di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali di cui al Regolamento Europeo della Privacy n. 2016/679, diffusamente riportata nel Disciplinare di gara. 

Data, ___________________
TIMBRO E FIRMA DIGITALE

____________________________________
N.B.: 
•	Qualora sia prevista la facoltà di opzione tra più possibili dichiarazioni, occorre che l'operatore economico apponga apposito segno grafico (es. crocetta), relativamente all'ipotesi di dichiarazione di specifico interesse opzionata. 
NON MODIFICARE IL TESTO DEL PRESENTE MODULO